Приложение 2. Заявление о проведении государственной экспертизы условий труда

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления департаментом
социальной политики и занятости
населения Брянской области
государственной услуги по
проведению государственной
экспертизы условий труда

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ
о проведении государственной экспертизы условий труда

Заявитель _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается    полное    наименование   работодателя  (организации,

предприятия,  учреждения), органа исполнительной власти, государственного

внебюджетного  фонда,  иных  предусмотренных законодательством Российской

Федерации   организаций,  ИНН,  ОГРН,  телефон  -  для  юридических  лиц;

      фамилию, имя, отчество (при наличии) - для физических лиц)

Место нахождения ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (почтовый адрес заявителя, адрес электронной почты

     (у физических лиц адрес электронной почты - при наличии)

Работодатель, у которого проводится государственная экспертиза условий

труда:

_________________________________________________________________________

     (наименование работодателя (организации, предприятия, учреждения),

                              ИНН, ОГРН)

Данные по объекту государственной экспертизы

_________________________________________________________________________

     (индивидуальные    номера    рабочих  мест,  наименование  профессии

(должности)    запятых    на  них  работников  с  указанием  структурного

подразделения  (при  наличии),  в  отношении условий труда которых должна

       проводиться государственная экспертиза условий труда)

Сведения  о  ранее  проведенных государственных экспертизах условий труда

(при наличии):

_________________________________________________________________________

     (дата   и  номер  заключения  экспертизы,  цель  проведения,  номера

рабочих    мест,  наименование  профессий  (должностей)  занятых  на  них

работников,  в  отношении  которых  проводится  экспертиза,  наименование

    органа, выдавшего заключение экспертизы (заполняется при наличии)

Прошу Вас провести государственную экспертизу условий труда в целях:

_________________________________________________________________________

     (указывается  цель  проведения  государственной  экспертизы  условий

труда:  оценка  качества  проведения  специальной  оценки  условий труда,

оценка    фактических   условий  труда  работников,  оценка  правильности

предоставления  работникам  гарантий и компенсаций за работу с вредными и

                  (или) опасными условиями труда)

и по результатам выдать заключение.

Сведения об оплате государственной экспертизы условий труда

_________________________________________________________________________

     (заполняется  в случае, если объектом проведения экспертизы является

оценка  качества  проведения  специальной  оценки условий труда; в случае

заполнения    указываются   наименование,  реквизиты  и  дата  платежного

документа,  подтверждающего  оплату;  номер счета заявителя, наименование

кредитной  организации,  БИК,  ИНН  кредитной  организации,  в  которой у

заявителя  открыт  счет;  делается запись о том, что оплата произведена в

соответствии   с  действующим  утвержденным  нормативным  правовым  актом

органа  исполнительной  власти  по труду об установлении размера платы за

   проведение экспертизы качества специальной оценки условий труда)

Перечень представленных на экспертизу документов:

_________________________________________________________________________

   (приводится перечень документов, представленных на государственную

                    экспертизу условий труда)

Заявитель

___________________________   _______________   _________________________

(наименование должности,         (подпись)       (фамилия, имя, отчество

если заявителем является                         (при наличии)

юридическое лицо)

М.П. (для юридических лиц (при наличии)

"__" _____________ _______ г.

Форма

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
Государственной инспекции труда в Брянской области о проведении государственной экспертизы условий труда

     В  соответствии  со  статьями  356, 357 Трудового кодекса Российской

Федерации  направляем  в  Ваш  адрес настоящее Представление о проведении

государственной    экспертизы  условий  труда  в  целях  оценки  качества

проведения специальной оценки условий труда у работодателя:

_________________________________________________________________________

   (наименование работодателя (организации, предприятия, учреждения),

                              ИНН, ОГРН)

     Организация, проводившая специальную оценку условий труда -

_________________________________________________________________________

    (наименование  организации,  ИНН, ОГРН, номер в реестре организаций,

    проводящих специальную оценку условий труда, дата внесения в реестр)

имеет  аттестат  аккредитации  в   национальной  системе   аккредитации и

областью   аккредитации   которой   является   проведение    исследований

(испытаний) и измерений вредных и (или) опасных факторов производственной

среды и трудового процесса:

_________________________________________________________________________

   (номер    аттестата  аккредитации  испытательной  лаборатории,  дата

      внесения в реестр аккредитованных испытательных лабораторий)

     Сообщаем,   что  Представление  Государственной  инспекции  труда  в

Брянской  области  о  проведении государственной экспертизы условий труда

подготовлено  в  связи  с  рассмотрением  вопроса,  изложенного  в жалобе

________________________________________________________________________,

поступившей из _________________________________ в отношении правильности

проведения  специальной  оценки    условий труда в ______________ году на

вышеуказанном рабочем месте.

_________________________________________________________________________

       (описание выявленных нарушений согласно акту контрольного

                      (надзорного) мероприятия)

     Государственную  экспертизу  условий  труда  необходимо  провести  в

отношении следующих (его) рабочих (его) мест (а):

N ___________________________ по   профессии ____________________________

у работодателя _________________________________________________________,

фактический адрес размещения:

_________________________________________________________________________

   (номера  рабочих  мест,  наименование профессий (должностей) занятых

           на них работников, фактический адрес размещения)

Приложения:

1 Карта специальной оценки условий труда N ______ от ____________________

- на __ л. в 1 экз.;

2. Протокол   проведения   исследований    (испытаний)    и     измерений

биологического фактора N ______ от ____________________

- на __ л. в 1 экз.;

3. Протокол измерений показателей световой среды N ______ от ____________

- на __ л. в 1 экз.;

4 Протокол измерений параметров шума N ______ от ________________________

- на __ л. в 1 экз.;

5. Протокол измерений параметров общей вибрации N ______ от _____________

- на __ л. в 1 экз.;

6. Протокол измерений показателей напряженности трудового процесса N ____

от __________________ - на __ л. в 1 экз.;

7 Протокол оценки травмоопасности рабочего места N ______ от ____________

- на __ л. в 1 экз.;

8. Экспертное заключение по результатам оценки условий труда N __________

от ____________________ - на __ л. в 1 экз.;

Руководитель              _______________   _____________________________

Государственной инспекции    (подпись)        (фамилия, имя, отчество

труда в Брянской области                           (при наличии)