Приложение 5. Согласие на обработку персональных данных главы крестьянского (фермерского) хозяйства (индивидуального предпринимателя)

Приложение 5
к Перечню
документов для предоставления
из областного бюджета Тверской области
субсидий сельскохозяйственным товаропроизводителям
на поддержку производства молока

                                    Министерство сельского хозяйства,

                                    пищевой и      перерабатывающей

                                    промышленности Тверской области

                                Согласие

   на обработку персональных данных главы крестьянского (фермерского)

               хозяйства (индивидуального предпринимателя)

г. Тверь

"___" _______ 20___

     Я, ________________________________________________________________,

                     (Ф.И.О. (при наличии) полностью)

     ____________________________________ серия _________ N _____________

     (вид документа, удостоверяющего личность)

     выдан_____________________________________________________________,

                                    (когда и кем)

     проживающий                            (ая)               по адресу:

________________________________________________________________________,

     даю  свое  согласие  Министерству  сельского  хозяйства,   пищевой и

перерабатывающей  промышленности  Тверской  области  и   государственному

казенному учреждению Тверской области "Центр  развития  агропромышленного

комплекса Тверской области" (адрес:  г. Тверь,  пр-т  Победы,   д. 53) на

обработку моих  персональных  данных  и  подтверждаю,  что,   давая такое

согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

     Согласие дается мною  с  целью  формирования  комплекта  документов;

направления   запросов   в   рамках   межведомственного   информационного

взаимодействия; представления документов по месту требования;  участия  в

отборе   путем   запроса   предложений   на       предоставление субсидий

сельскохозяйственным  товаропроизводителям  на   поддержку   производства

молока.

     Согласие распространяется на  следующую  информацию:  фамилия,  имя,

отчество (в случае  если  имеется);  документы  удостоверяющие  личность;

адрес  постоянной  регистрации;  адрес  фактического  проживания;   адрес

местонахождения  крестьянского  (фермерского)  хозяйства;   образование и

(или) квалификация (когда и какие  образовательные  учреждения  закончил,

номера  дипломов,  удостоверений   и   прочих   документов,   направление

подготовки или специальность  по  диплому,  удостоверению,  квалификация,

иная информация), профессия; контактный телефон; адрес электронной почты;

выполняемая  работа  с  начала  трудовой  деятельности  (включая  военную

службу, работу по совместительству,  предпринимательскую   деятельность и

т.п.); идентификационный номер  налогоплательщика;  сведения  о  доходах,

расходах, имуществе и обязательствах имущественного характера;  сведения,

находящиеся в едином государственном реестре юридических лиц в  отношении

главы крестьянского  (фермерского)  хозяйства;  сведения,   находящиеся в

едином  государственном   реестре   индивидуальных     предпринимателей в

отношении  главы  крестьянского  (фермерского)  хозяйства;     сведения о

получении  средств  финансовой   поддержки   в       соответствии с иными

нормативными правовыми актами  Тверской  области;  сведения  о  расчетном

счете заявителя,  в  том  числе  выписка,  справка  или  иной  банковский

документ, содержащий сведения об остатке денежных  средств  на  расчетном

счете заявителя; сведения об отсутствии  (наличии)  на  едином  налоговом

счете, задолженности по уплате налогов,  сборов  и  страховых   взносов в

бюджеты бюджетной системы Российской Федерации; сведения,  подтверждающие

отсутствие просроченной задолженности  по  возврату  в  областной  бюджет

Тверской области субсидий, бюджетных инвестиций,  предоставленных  в  том

числе в соответствии с иными правовыми актами Тверской  области,  и  иной

просроченной задолженности перед Тверской областью; сведения о  состоянии

индивидуального  лицевого  счета  застрахованного  лица  (форма   СЗИ-6);

информация о деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства по  форме

1-кфх, утвержденной приказом Министерства сельского хозяйства  Российской

Федерации.

     Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в

отношении моих персональных данных, которые необходимы  или  желаемы  для

достижения  указанных  выше  целей,  включая  (без     ограничения) сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение (в  том  числе  передача),  обезличивание,

блокирование, уничтожение, а также осуществление иных  действий  с  моими

персональными данными в соответствии с федеральным  законодательством  со

сроком не более шести лет со дня его подписания.

     В   случае   неправомерного   использования     предоставленных мною

персональных данных согласие отзывается моим письменным заявлением.

     Глава крестьянского (фермерского) хозяйства/

     индивидуальный предприниматель

     __________ _______________________________________

     (подпись)    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     М. П. (при наличии)                      "___" ____________ 20__ г.