Приложение 1. Заявление физического лица о предоставлении муниципальной услуги "Выдача документов (справок о регистрации, копий поквартирных карточек, копий ордеров и иных документов, содержащих аналогичные сведения)"

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача документов (справок о
регистрации, копий поквартирных карточек
копий ордеров и иных документов,
содержащих аналогичные сведения)"

В муниципальное бюджетное учреждение

"Многофункциональный центр предоставления

государственных и муниципальных услуг

Родниковского муниципального района"

от Заявителя - физического лица

(представителя Заявителя - физического лица)

________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

Дата и место рождения, адрес места жительства

Заявителя и представителя Заявителя_________________

_________________________________________________

Паспорт: Серия ______ Номер ______________

кем и когда выдан__________________________________

_________________________________________________

номер контактного телефона, адрес электронной почты:

_________________________________________________

Заявление
физического лица о предоставлении муниципальной услуги "Выдача документов (справок о регистрации, копий поквартирных карточек, копий ордеров и иных документов, содержащих аналогичные сведения)"

Прошу выдать документ по следующей форме:

N п/п	Вид документа	Выбранный вид документа отметить знаком "V"
1.	Справка о регистрации гражданина
2.	Справка об истории регистраций гражданина
3.	Справка о зарегистрированных по адресу
4.	Справка об истории регистраций по адресу
5.	Справка о совместной регистрации с умершим
6.	Заверенные копии поквартирной карточки, ордера

в отношении жилого помещения (квартиры, индивидуального жилого дома, комнаты в квартире), расположенного по адресу:_______________________________________________________________

(указать адрес жилого помещения)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Оригинал, копия (нужное указать)	Количество экземпляров

"___" ___________20__г. (дата подачи заявления)

__________________________ /_______________________/ (подпись Заявителя) (расшифровка подписи)

_____________________________________________________________________

(документ, подтверждающий права (полномочия представителя, дата, номер, кем и когда выдан, удостоверен)

Результат предоставления Муниципальной услуги получил:

"___" ___________20__г. (дата)

__________________________ /_______________________/ (подпись Заявителя) (расшифровка подписи)

Результат предоставления Муниципальной услуги направлен Заявителю в форме электронного документа через Единый портал государственных и муниципальных услуг.

"___" ___________20__г. (дата)

__________________________ /_______________________/ (подпись специалиста МБУ МФЦ) (расшифровка подписи)