Приложение. Заявление на предоставление услуги по организации оздоровления и отдыха в летний период в детском оздоровительном лагере санаторного типа, расположенном на побережье Черного моря (Краснодарский край, город-курорт Геленджик)

Приложение
к Положению о порядке
предоставления дополнительной
меры социальной поддержки
отдельной категории детей в виде
услуги по организации
оздоровления и отдыха в летний
период в детском
оздоровительном лагере
санаторного типа, расположенном
на побережье Черного моря
(Краснодарский край,
город-курорт Геленджик)

__________________________   Руководителю муниципального

  (дата документа,           казенного учреждения

 проставляемая заявителем)   "Центр предоставления мер

                             социальной поддержки жителям

                             города Красноярска"

                             ____________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество руководителя)

                             ____________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                             ____________________________________________

                                       (дата рождения, СНИЛС)

                             ____________________________________________

                                  (почтовый индекс и адрес проживания)

                             ____________________________________________

                                    (номер контактного телефона)

                        Заявление

      на предоставление услуги по организации оздоровления

    и отдыха в летний период в детском оздоровительном лагере

    санаторного типа, расположенном на побережье Черного моря

        (Краснодарский край, город-курорт Геленджик)

     Прошу  включить  в  очередь   на   получение   путевки   в   детский

оздоровительный  лагерь  санаторного  типа,  расположенный  на  побережье

Черного моря (Краснодарский край, город-курорт Геленджик), и предоставить

услугу по организации оздоровления и отдыха в  летний  период  в  детском

оздоровительном  лагере  санаторного  типа,  расположенном  на  побережье

Черного  моря  (Краснодарский  край,  город-курорт  Геленджик),   ребенку

участника    специальной    военной    операции        (далее     - СВО):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (Ф.И.О., дата рождения, СНИЛС ребенка)

     Приложения:

     1. Копия документа, удостоверяющего личность заявителя, на ___ л.  в

1 экз.

     2. Копия документа, подтверждающего полномочия заявителя, на ___  л.

в 1 экз.

     3. Копия свидетельства о  рождении  ребенка  и  паспорта  гражданина

Российской Федерации (для детей, достигших возраста 14 лет) на ___ л. в 1

экз.

     4. Копия документа, подтверждающего факт  усыновления  ребенка  (для

усыновленных детей), копия документа  (правового  акта,  судебного  акта,

договора), подтверждающего факт установления опеки  (попечительства)  над

ребенком, передачи ребенка на воспитание в приемную семью (для  опекаемых

либо приемных детей), на ___ л. в 1 экз.

     5. Копия документа, подтверждающего  регистрацию  ребенка  участника

СВО по месту жительства или по  месту  пребывания  (в  случае  отсутствия

регистрации по месту жительства) в городе Красноярске на ___ л. в 1 экз.

     6.  Копия   страхового   свидетельства   обязательного   пенсионного

страхования или иного документа, подтверждающего  регистрацию  в  системе

индивидуального  (персонифицированного)   учета   заявителя   и   ребенка

участника СВО, на ___ л. в 1 экз.

     7. Документ, подтверждающий участие родителя (усыновителя,  опекуна,

попечителя) ребенка в СВО, на ___ л. в 1 экз.

     8. Копия медицинской справки установленного образца по форме N 079/у

(приложение 17 к  приказу  Минздрава  России  от  15.12.2014   N 834н "Об

утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в

медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь  в  амбулаторных

условиях,  и  порядков  по   их   заполнению"),   содержащей   заключение

врача-педиатра о состоянии здоровья  ребенка  и  сведения  об  отсутствии

медицинских  противопоказаний  для   направления   в   лагерь,   выданной

медицинским  учреждением,  в  которой  ребенок  участника  СВО   получает

первичную медико-санитарную помощь, на ___ л. в 1 экз.

     9. Согласие на обработку персональных данных на ___ л. в 1 экз.

     Всего приложений на ___ листах.

     Достоверность  указанных  в  заявлении  сведений  и   представленных

документов подтверждаю, осознаю меру  ответственности  за  предоставление

заведомо ложной информации.

     При наступлении  обстоятельств,  являющихся  основанием  для  снятия

ребенка  участника  СВО  с  очереди  на  получение  путевки     в детский

оздоровительный  лагерь  санаторного  типа,  расположенный  на  побережье

Черного  моря  (Краснодарский  край,  город-курорт  Геленджик),  обязуюсь

уведомить МКУ "Центр  предоставления  мер  социальной  поддержки  жителям

города Красноярска" о наступлении таких обстоятельств в течение 7 рабочих

дней с даты их наступления.

     Я уведомлен о  праве  письменно  отказаться  (не  менее    чем за 20

календарных дней до даты отъезда)  от  получения  услуги  по  организации

оздоровления и отдыха в летний период в  детском  оздоровительном  лагере

санаторного типа, расположенном на побережье Черного моря  (Краснодарский

край, город-курорт Геленджик).

______________________ __________________

(подпись заявителя)    (И.О. Фамилия)

     Уведомления о включении или отказе во  включении  ребенка  участника

СВО в очередь на  получение  путевки  в  детский  оздоровительный  лагерь

санаторного типа, расположенный на побережье Черного моря  (Краснодарский

край, город-курорт Геленджик), о включении ребенка участника СВО в список

на получение путевки, о  выбранной  организации  для  оказания   услуги и

перечне необходимых  документов  для  приема  детей  в  эту  организацию,

информации о дате, времени и  месте  выдачи  путевки,  о  снятии  ребенка

участника СВО с очереди на получение путевки прошу (нужное отметить):

	вручить на бумажном носителе;
	направить в электронной форме (в случае подачи заявления в электронной форме);
	направить на бумажном носителе по почте;
	направить смс-уведомление на мобильный номер ___________________________________________ (в случае положительного решения).

_____________________     _________________________

 (подпись заявителя)          (И.О. Фамилия)

Регистрационный номер заявления	Дата и время принятия заявления	Документы, удостоверяющие личность заявителя, проверены. Заявление принял
		Ф.И.О.	подпись

                        Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы принял: _______________________________________________________

                    (дата) (Ф.И.О. специалиста) (подпись специалиста)