Приложение 1

Приложение 1
к решению Совета
МР "Койгородский"
от 27.09.2023 N VI-27/244

"Приложение 1
к Правилам обращения лиц, замещавших должности
муниципальной службы, за пенсией за выслугу лет,
назначения пенсии за выслугу лет и изменения ее размера,
выплаты пенсии за выслугу лет, ее приостановления,
возобновления, прекращения и восстановления

Руководителю органа местного самоуправления

____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

____________________________________

(наименование должности заявителя на

____________________________________

день увольнения, наименование органа

____________________________________

местного самоуправления, из которого

____________________________________

он уволился)

домашний адрес _____________________

___________________________________,

телефон ____________________________

паспорт серия _________ N ___________,

кем и когда выдан ____________________

____________________________________

Заявление

В соответствии с Законом Республики Коми от 21 декабря 2007 г. N 133-РЗ "О некоторых вопросах муниципальной службы в Республике Коми" прошу назначить мне пенсию за выслугу лет (в новом размере) к трудовой пенсии по старости (инвалидности), назначенной в соответствии с законодательством Российской Федерации о трудовых пенсиях (досрочно оформленной в соответствии с Законом Российской Федерации "О занятости населения в Российской Федерации") (нужное подчеркнуть).

Трудовую пенсию _____________________________________________________________

(вид пенсии)

получаю в ____________________________________________________________________.

(наименование органа, выплачивающего трудовую пенсию)

При наступлении обстоятельств, влекущих за собой приостановление или прекращение выплаты пенсии за выслугу лет, а также влияющих на размер пенсии за выслугу лет и порядок ее выплаты, обязуюсь безотлагательно сообщить об этом в орган местного самоуправления, в котором ведется мое дело о пенсии за выслугу лет.

В случае переплаты пенсии за выслугу лет обязуюсь возвратить переплаченную сумму.

Согласие на обработку персональных данных

Сообщаю, что все представленные мною персональные данные являются полными и точными, и для их подтверждения я должен(а) представить соответствующие документы.

На основании Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим я разрешаю администрации муниципального района "Койгородский" запрашивать у третьих лиц (организаций, государственных органов и др.) дополнительные сведения, необходимые для назначения и выплаты мне пенсии за выслугу лет.

Я согласен(на), что мои персональные данные, в том числе: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, другая информация будут обрабатываться, храниться, комплектоваться, учитываться, использоваться, в том числе передаваться государственным органам как с применением средств автоматизации, так и без их применения, с целью принятия решения о назначении пенсии за выслугу лет и ее выплате в соответствии с Законом Республики Коми от 21 декабря 2007 г. N 133-РЗ "О некоторых вопросах муниципальной службы в Республике Коми", а также в соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" и постановлением Правительства Российской Федерации от 14.02.2017 N 181 "О Единой государственной информационной системе социального обеспечения" сроком до минования надобности.

К заявлению приложены:

1) копия паспорта;

2) копии трудовой книжки и (или) сведения о трудовой деятельности, оформленные в установленном законодательством порядке, военного билета, справок и иных документов, подтверждающих стаж муниципальной службы, дающий право на назначение пенсии за выслугу лет;

3) справка справки территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации, выплачивающего страховую пенсию, о назначении (досрочном оформлении) страховой пенсии по старости (инвалидности) с указанием федерального закона, в соответствии с которым она назначена (досрочно оформлена), даты ее назначения (досрочного оформления) и срока, на который назначена страховая пенсия;

4) копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования, содержащего страховой номер индивидуального лицевого счета, или документ, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета.

С условиями, правилами и сроками выплаты пенсии за выслугу лет ознакомлен (а).

"___" ____________ ____ г. ____________________________

(подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "___" _______________ ____ г.

_____________________________________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника кадровой службы, уполномоченного регистрировать заявления)

Штамп

------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление гр. _______________________________________________________ о назначении пенсии за выслугу лет принято ________________________________________

(наименование органа местного самоуправления)

_________________.

(дата принятия)

К заявлению приложены документы, необходимые для принятия решения о назначении пенсии за выслугу лет, на _________ листах.

Для принятия решения о назначении пенсии за выслугу лет необходимо дополнительно представить

_____________________________________________________________________

(перечислить документы)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника кадровой службы, уполномоченного регистрировать заявления)

".