Приложение N 2. Форма ходатайства об установлении публичного сервитута в целях, определенных подпунктами 1 - 7 пункта 4 статьи 23 Земельного кодекса Российской Федерации

Приложение N 2
к административному регламенту

Форма ходатайства
об установлении публичного сервитута в целях, определенных подпунктами 1 - 7 пункта 4 статьи 23 Земельного кодекса Российской Федерации

N п/п	Ходатайство об установлении публичного сервитута
1	Комитет имущественных отношений города Мурманска (наименование органа, принимающего решение об установлении публичного сервитута)
2	Сведения о заявителе - физическом лице
2.1	Фамилия
2.2	Имя
2.3	Отчество (при наличии)
2.4	Почтовый адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)
2.5	Адрес электронной почты
2.6	Телефон
2.7	Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя
3	Сведения о заявителе - юридическом лице
3.1	Полное наименование
3.2	Сокращенное наименование
3.3	Организационно-правовая форма
3.4	Почтовый адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)
3.5	Фактический адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)
3.6	Адрес электронной почты
3.7	ОГРН
3.8	ИНН
4	Сведения о представителе заявителя:
4.1	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
4.2	Адрес электронной почты
4.3	Телефон
4.4	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
5	Прошу установить публичный сервитут в отношении земель и (или) земельного(ых) участка(ов) в целях (указываются цели, предусмотренные подпунктами 1 - 7 пункта 4 статьи 23 Земельного кодекса Российской Федерации):___________________________________________________ _____________________________________________________________
6	Испрашиваемый срок публичного сервитута _____________________________________________________________
7	Срок, в течение которого в соответствии с расчетом заявителя использование земельного участка (его части) и (или) расположенного на нем объекта недвижимости в соответствии с их разрешенным использованием будет невозможно или существенно затруднено (при возникновении таких обстоятельств) _______________________________________________________
8	Обоснование необходимости установления публичного сервитута ____ _____________________________________________________________
9	Кадастровые номера земельных участков (при их наличии), в отношении которых испрашивается публичный сервитут и границы которых внесены в Единый государственный реестр недвижимости
10	Сведения о способах представления результатов рассмотрения ходатайства:
	в виде электронного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты				________________ (да/нет)
	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении или посредством почтового отправления				_____________ (да/нет)
11	Документы, прилагаемые к ходатайству: __________________________________________________________________________________________________________________________
12	Подтверждаю согласие на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме
13	Подтверждаю, что сведения, указанные в настоящем ходатайстве, на дату представления ходатайства достоверны; документы (копии документов) и содержащиеся в них сведения соответствуют требованиям, установленным законодательством
14	Подпись:					Дата:
	_________________ (подпись)	_________________ (инициалы, фамилия)				"____" ________ ____ г.