Приложение N 3

Приложение N 3
к распоряжению Комитета по
социальной политике Санкт-Петербурга
от 29.02.2024 N 181-р

                                        Нотариусу _______________________

                                        от ______________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

                                        ________________________________,

                                        проживающего(ей) по адресу:______

                                        _________________________________

                                        номер телефона __________________

                                        паспорт, серия _____ N __________

                                        дата выдачи _____________________

                                        выдан ___________________________

                                Заявление

       о предоставлении бесплатной юридической помощи нотариусами

                    в виде удостоверения доверенности

     В соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 19.09.2012 N 474-80  "О

бесплатной  юридической  помощи  в  Санкт-Петербурге"  и   постановлением

Правительства Санкт-Петербурга от 14.02.2013 N 95 "О мерах по  реализации

Закона   Санкт-Петербурга   "О   бесплатной          юридической помощи в

Санкт-Петербурге" (далее - постановление)  прошу  выдать   направление на

предоставление бесплатной юридической помощи.

     Приложение:

+--+ 1.  Документ,  удостоверяющий   личность   гражданина,     возраст и

+--+ гражданство, содержащий сведения о месте жительства гражданина

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

+--+ 2. Документы, содержащие  сведения  о  месте  жительства  или  месте

+--+ пребывания    гражданина   (в   случае   отсутствия   в   документе,

     удостоверяющем личность гражданина, сведений о  месте  жительства  в

     Санкт-Петербурге)

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

+--+ 3. Документы, содержащие сведения о наличии у гражданина  последнего

+--+ места  жительства  в  Санкт-Петербурге (Ленинграде) (для граждан без

     определенного места жительства)

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

+--+ 4. Документы,  подтверждающие  право  гражданина  на  предоставление

+--+ бесплатной  юридической  помощи,  либо направление на предоставление

     бесплатной юридической помощи (для граждан, указанных в пунктах 1, 9,

     19 и 20 приложения N 1 Порядка предоставления бесплатной юридической

     помощи в Санкт-Петербурге и взаимодействия участников государственной

     системы    бесплатной   юридической   помощи   в   Санкт-Петербурге,

     утвержденного   постановлением   Правительства  Санкт-Петербурга  от

     14.02.2013 N 95)

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

+--+ 7.  Свидетельство  о  регистрации  брака  (для   супруги   (супруга)

+--+ участника специальной военной операции)

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

+--+ 8. Свидетельство о рождении ребенка  (детей)  (для  ребенка  (детей)

+--+ участника специальной военной операции)

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

+--+ 9. Свидетельство о рождении участника специальной  военной  операции

+--+ (для родителей участника специальной военной операции)

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

+--+ 10. Документ, удостоверяющий личность  представителя   гражданина, и

+--+ документ, подтверждающий полномочия представителя

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

+--+ 11.  Соглашение  о  предоставлении  бесплатной  юридической  помощи,

+--+ заключенное   между   гражданином   и   адвокатом   (государственным

     юридическим бюро), в соответствии с Федеральным  законом

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     С  Порядком     предоставления   бесплатной   юридической  помощи  в

Санкт-Петербурге и  взаимодействия   участников  государственной  системы

бесплатной    юридической   помощи   в   Санкт-Петербурге,   утвержденным

постановлением, ознакомлен(а). Несу ответственность за   достоверность  и

полноту сведений, представленных для  оказания   бесплатной   юридической

помощи.

     Также  мне  разъяснено  право  отменить  доверенность,     порядок и

последствия  прекращения  доверенности,  равно  как  и  то,    что оплата

нотариального действия по отмене доверенности, в случае  принятия  такого

решения, производится мной из собственных средств.

"___"____________ 20___ года           Подпись __________________________

                                                 (расшифровка подписи)

Примечание.

Отчество указывается при его наличии