Приложение 2. Заявление о выдаче лицензии

Приложение 2
к Административному регламенту

Регистрационный N_________________           Министерство промышленности,

"__" ________________ 20___ г.               энергетики и транспорта

                                             Карачаево-Черкесской

                                             Республики

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

                               о выдаче лицензии

Организация

_________________________________________________________________________

 (полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая форма

                              юридического лица)

_________________________________________________________________________

                             (Ф.И.О. руководителя)

ОГРН ____________________________________________________________________

ИНН/КПП организации______________________________________________________

Место нахождения организации ____________________________________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения обособленного подразделения организации, осуществляющего

лицензируемый вид деятельности __________________________________________

                                (адрес места осуществления деятельности

_________________________________________________________________________

      (или) регистрационные данные вагона-ресторана (вагона-кафе,

              вагона-буфета, вагона-бара), водного судна,

_________________________________________________________________________

присвоенные им в установленном порядке для соответствующих   транспортных

средств) ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кадастровый номер, площадь объекта недвижимости,  в котором   планируется

осуществлять лицензируемый вид деятельности _____________________________

КПП по месту нахождения обособленного подразделения организации _________

Телефон/факс _____________________ сот. _________________________________

Адрес электронной почты (e-mail) ________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

Номер расчетного счета в банке __________________________________________

Просит выдать лицензию на осуществление деятельности по розничной продаже

алкогольной продукции (при оказании услуг общественного питания

сроком на _______________________________________________________________

     К заявлению прилагаются документы по описи.

     С    условиями    и    требованиями,    установленными   действующим

законодательством    для    осуществление    данного  вида  деятельности,

ознакомлен(а) и обязуюсь выполнять.

Руководитель организации                             ____________________

                                                           (подпись)

                         М.П.

"___" __________________ 20___ г.

Заявление принял: _________________________

                       (Фамилия И.О.)