Приложение N 1. Собственноручно заполненная анкета

Приложение N 1
к Положению о порядке проведения
конкурса по отбору кандидатов в
состав общественного совета
при Госжилинспекции РД

АНКЕТА
(заполняется собственноручно

                                                               +--------+

                                                               |  Место |

                                                               |для фото|

1. Фамилия ___________________________________________________ |        |

                                                               |        |

   Имя _______________________________________________________ |        |

   Отчество __________________________________________________ +--------+

2.	Если изменяли фамилию, имя или отчество, укажите, когда, где и по какой причине изменяли
3.	Число, месяц и год, место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4.	Национальность
5.	Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
6.	Образование (когда и какое учебное заведение окончили, номера дипломов). Направление подготовки или специальность по диплому. Квалификация по диплому
7.	Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания). Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
8.	Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
9.	Были ли вы судимы (когда и за что)

10. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу и работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

Месяц и год		Должность с указанием учреждения, организации, предприятия	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

11. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

_________________________________________________________________________

12. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие.

Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

     13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а

также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и

(или) оформляющие документы для выезда на постоянное место  жительства  в

другое государство) _____________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество, с какого времени они

_________________________________________________________________________

                          проживают за границей)

     14. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) _____________

_________________________________________________________________________

     15. Отношение к воинской обязанности и воинское звание _____________

_________________________________________________________________________

     16. Домашний адрес  (адрес  регистрации,  фактического  проживания),

номер телефона (либо иной вид связи) ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     17. Паспорт, документ, его заменяющий ______________________________

                                        (номер, серия, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     18. Наличие заграничного паспорта __________________________________

                                        (номер, серия, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

     19. Номер   страхового   свидетельства   обязательного   пенсионного

страхования (СНИЛС) _____________________________________________________

     20. ИНН ____________________________________________________________

     21. Дополнительные сведения  (участие  в  выборных  представительных

органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) ____________

_________________________________________________________________________

     22. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе  в

анкете, и мое несоответствие квалификационным  требования  могут  повлечь

отказ для включения в состав общественного совета.

     На проведение в  отношении  меня  проверочных  мероприятий  согласен

(согласна).

"__" _____________ 20__ г.            Подпись ___________________________

                    Фотография и данные о трудовой деятельности,

     М.П.           воинской службе об учебе оформляемого лица

                    соответствует документам, удостоверяющим

                    личность, записям в трудовой книжке,

                    документам об образовании и воинской службе

"__" _____________ 20__ г. ______________________________________________

                            (подпись, фамилия работника кадровой службы)