Приложение N 2. Заявление о предоставлении Услуги "Аттестация педагогических работников организаций, осуществляющих образовательную деятельность на территории Камчатского края, педагогических работников муниципальных и частных организаций, осуществляющих образовательную деятельность, в целях установления квалификационной категории"

Приложение N 2
к Административному регламенту,
утвержденному приказом Министерства
образования Камчатского края

Форма
к варианту 1

Наименование органа власти (организации)

_______________________________

Наименование должности

_______________________________

_______________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

________________________________

________________________________

Заявление
о предоставлении Услуги "Аттестация педагогических работников организаций, осуществляющих образовательную деятельность на территории Камчатского края, педагогических работников муниципальных и частных организаций, осуществляющих образовательную деятельность, в целях установления квалификационной категории"

Наименование образовательной организации:

полное наименование образовательной организации: ____________________________;

сокращенное наименование образовательной организации (при наличии): __________.

ФИО:

фамилия: _________________________________________________________________;

имя: _____________________________________________________________________;

отчество (при наличии): _____________________________________________________.

Паспортные данные:

серия и номер документа: ___________________________________________________;

дата выдачи документа: __ ______________ ____ г.;

кем выдан: ________________________________________________________________.

Телефон:

номер телефона: ___________________________________________________________.

Почтовый адрес и (или) адрес электронной (при наличии) почты для связи с заявителем:

адрес электронной почты (при наличии такого адреса): ___________________________;

почтовый индекс: ___________________________________________________________;

субъект Российской Федерации: ______________________________________________;

населенный пункт: __________________________________________________________;

улица (проезд, шоссе, бульвар, проспект, переулок): ____________________________;

номер дома (строения, сооружения, здания, домовладения): _____________________;

номер квартиры: ___________________________________________________________.

Прошу присвоить мне квалификационную категорию "________________" по должности

_____________________________________. В настоящее время имею/не имею квалификационную категорию "________________", срок ее действия до "__" ____________ 20__ г.

Основанием для присвоения указанной квалификационной категории считаю выполнение квалификационных требований к заявленной квалификационной категории.

Дата подачи заявления и подпись заявителя (представителя заявителя):

дата: __ ______________ ____ г.;

подпись: __________________________________________________________________;

расшифровка подписи (инициалы, фамилия): ___________________________________;

печать (при наличии): _______________________________________________________.

Форма
к варианту 2

Наименование органа власти (организации)

_______________________________

Наименование должности

_______________________________

_______________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

________________________________

________________________________

Заявление
о предоставлении Услуги "Аттестация педагогических работников организаций, осуществляющих образовательную деятельность на территории Камчатского края, педагогических работников муниципальных и частных организаций, осуществляющих образовательную деятельность, в целях установления квалификационной категории"

ФИО:

фамилия: ______________________________________________________________;

имя: __________________________________________________________________;

отчество (при наличии): __________________________________________________.

Паспортные данные:

серия и номер документа: ________________________________________________;

кем выдан: _____________________________________________________________;

дата выдачи документа: __ ______________ ____ г.

Телефон:

номер телефона: ________________________________________________________.

Прошу внести исправления в документы, выданные в результате предоставления государственной услуги, содержащие опечатки и (или) ошибки:

наименование документа, содержащего опечатку и (или) ошибку: _________________;

номер документа, содержащего опечатку и (или) ошибку: ________________________;

дата выдачи документа, содержащего опечатку и (или) ошибку: __ ______________ ____ г.;

сведения, содержащие опечатку и (или) ошибку, которые необходимо исправить: _______;

корректные сведения: ___________________________________________________________.

Дата подачи заявления и подпись заявителя (представителя заявителя):

дата: __ ______________ ____ г.;

подпись: ____________________________________________________________________;

расшифровка подписи (инициалы, фамилия): _____________________________________.