Приложение N 3. Формы заявлений о предоставлении Услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в государственных образовательных организациях, находящихся на территории Камчатского края"

Приложение N 3
к Административному регламенту,
утвержденному приказом Министерства
образования Камчатского края

Форма
к варианту 1

Наименование органа власти (организации)

_____________________________________

Наименование должности

_____________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

_____________________________________

Заявление
о предоставлении Услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в государственных образовательных организациях, находящихся на территории Камчатского края"

Сведения о заявителе:

фамилия, имя, отчество (при наличии): _________________________________

___________________________________________________________________;

дата рождения: ___.______________. ____ г.;

телефон: ___________________________________________________________;

адрес фактического проживания: ______________________________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: ___________________;

серия, номер: _______________________________________________________;

кем выдан: _________________________________________________________;

дата выдачи: _______________________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии): ________________________________;

статус (мать, отец, опекун): ___________________________________________;

страховой номер индивидуального лицевого счета: ______________________;

пол: мужской, женский;

гражданство: _______________________________________________________.

Сведения о ребенке, осваивающем образовательную программу дошкольного образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность:

фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________;

дата рождения: ______________________________________________________;

пол (мужской, женский): _______________________________________________;

СНИЛС: ____________________________________________________________;

гражданство: _______________________________________________________;

данные документа, удостоверяющего личность ребёнка: _________________;

свидетельство о рождении: ___________________________________________.

Сведения о других детях в семье для определения размера компенсации в соответствии с частью 5 статьи 65 Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации":

фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________;

дата рождения: ______________________________________________________;

пол (мужской, женский): _______________________________________________;

СНИЛС: _____________________________________________________________;

гражданство: _________________________________________________________;

данные документа, удостоверяющего личность: ___________________________.

Сведения об обучении других детей в семье в возрасте от 18 лет по очной форме обучения (в случае если такие дети имеются в семье):

наименование образовательной организации: _____________________________;

реквизиты справки с места учебы совершеннолетних детей, подтверждающей обучение по очной форме в образовательной организации любого типа независимо от ее организационно-правовой формы (за исключением образовательной организации дополнительного образования):

_____________________________________________________________________.

Компенсацию прошу перечислять посредством (по выбору заявителя): через организацию почтовой связи: да, нет;

адрес: _________________________________________________________________;

почтовый индекс: ________________________________________________________;

на расчетный счет: да, нет;

номер счета: ___________________________________________________________;

банк получатель: _______________________________________________________;

БИК: __________________________________________________________________;

корреспондентский счет: _________________________________________________;

ИНН: __________________________________________________________________;

КПП: __________________________________________________________________.

Способ получения результата рассмотрения заявления.

К заявлению прилагаются:

перечень документов, представленных в целях предоставления Услуги:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________.

Своевременность и достоверность представления сведений при изменении оснований для предоставления компенсации гарантирую.

Форма
к варианту 2

Наименование органа власти (организации)

_______________________________________

Наименование должности

_______________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

_______________________________________

Заявление
о предоставлении Услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в государственных образовательных организациях, находящихся на территории Камчатского края"

Сведения о заявителе:

фамилия, имя, отчество (при наличии): _____________________________________;

дата рождения: ___._________________.____ г.;

телефон: _______________________________________________________________;

адрес фактического проживания: __________________________________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: _______________________;

серия, номер: ___________________________________________________________;

кем выдан: _____________________________________________________________;

дата выдачи: ___________________________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии): ____________________________________;

статус (мать, отец, опекун): _______________________________________________;

страховой номер индивидуального лицевого счета: __________________________;

пол: мужской, женский;

гражданство: ____________________________________________________________.

Сведения о ребенке, осваивающем образовательную программу дошкольного образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность:

фамилия, имя, отчество (при наличии): _______________________________________;

дата рождения: ___________________________________________________________;

пол (мужской, женский): ___________________________________________________;

СНИЛС: _________________________________________________________________;

гражданство: _____________________________________________________________;

данные документа, удостоверяющего личность ребёнка: _______________________;

свидетельство о рождении: _________________________________________________.

Сведения о других детях в семье для определения размера компенсации в соответствии с частью 5 статьи 65 Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации":

фамилия, имя, отчество (при наличии): _______________________________________;

дата рождения: ___________________________________________________________;

пол (мужской, женский): ___________________________________________________;

СНИЛС: _________________________________________________________________;

гражданство: _____________________________________________________________;

данные документа, удостоверяющего личность: _______________________________.

Сведения об обучении других детей в семье в возрасте от 18 лет по очной форме обучения (в случае если такие дети имеются в семье):

наименование образовательной организации: __________________________________;

реквизиты справки с места учебы совершеннолетних детей, подтверждающей обучение по очной форме в образовательной организации любого типа независимо от ее организационно-правовой формы (за исключением образовательной организации дополнительного образования):

__________________________________________________________________________.

Компенсацию прошу перечислять посредством (по выбору заявителя): через организацию почтовой связи: да, нет;

адрес: ____________________________________________________________________;

почтовый индекс: ___________________________________________________________;

на расчетный счет: да, нет;

номер счета: ______________________________________________________________;

банк получатель: __________________________________________________________;

БИК: ____________________________________________________________________;

корреспондентский счет: ___________________________________________________;

ИНН: _____________________________________________________________________;

КПП: _____________________________________________________________________.

Способ получения результата рассмотрения заявления.

К заявлению прилагаются:

перечень документов, представленных в целях предоставления Услуги:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________.

Своевременность и достоверность представления сведений при изменении оснований для предоставления компенсации гарантирую.

Форма
к варианту 3

Наименование органа власти (организации)

_____________________________________

Наименование должности

_____________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

_____________________________________

Заявление
о предоставлении Услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в государственных образовательных организациях, находящихся на территории Камчатского края"

Сведения о заявителе:

фамилия, имя, отчество (при наличии): ______________________________________;

дата рождения: ___._____________. _____ г.;

телефон: ________________________________________________________________;

адрес фактического проживания: ___________________________________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: ________________________;

серия, номер: ____________________________________________________________;

кем выдан: ______________________________________________________________;

дата выдачи: ____________________________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии): _____________________________________;

статус (мать, отец, опекун): ________________________________________________;

страховой номер индивидуального лицевого счета: ___________________________;

пол: мужской, женский;

гражданство: ____________________________________________________________.

Сведения о ребенке, осваивающем образовательную программу дошкольного образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность:

фамилия, имя, отчество (при наличии): _______________________________________;

дата рождения: ___________________________________________________________;

пол (мужской, женский): ____________________________________________________;

СНИЛС: _________________________________________________________________;

гражданство: _____________________________________________________________;

данные документа, удостоверяющего личность ребёнка: _______________________;

свидетельство о рождении: _________________________________________________.

Сведения о других детях в семье для определения размера компенсации в соответствии с частью 5 статьи 65 Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации":

фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________________________;

дата рождения: ____________________________________________________________;

пол (мужской, женский): ____________________________________________________;

СНИЛС: __________________________________________________________________;

гражданство: ______________________________________________________________;

данные документа, удостоверяющего личность: ________________________________.

Сведения об обучении других детей в семье в возрасте от 18 лет по очной форме обучения (в случае если такие дети имеются в семье):

наименование образовательной организации: ___________________________________;

реквизиты справки с места учебы совершеннолетних детей, подтверждающей обучение по очной форме в образовательной организации любого типа независимо от ее организационно-правовой формы (за исключением образовательной организации дополнительного образования):

___________________________________________________________________________.

Компенсацию прошу перечислять посредством (по выбору заявителя): через организацию почтовой связи: да, нет;

адрес: _____________________________________________________________________;

почтовый индекс: ____________________________________________________________;

на расчетный счет: да, нет;

номер счета: _______________________________________________________________;

банк получатель: ____________________________________________________________;

БИК: ______________________________________________________________________;

корреспондентский счет: _____________________________________________________;

ИНН: ______________________________________________________________________;

КПП: ______________________________________________________________________.

Способ получения результата рассмотрения заявления.

К заявлению прилагаются:

перечень документов, представленных в целях предоставления Услуги:

___________________________________________________________________________.

Своевременность и достоверность представления сведений при изменении оснований для предоставления компенсации гарантирую.

Форма
к варианту 4

Наименование органа власти (организации)

______________________________________

Наименование должности

______________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

______________________________________

Заявление
о предоставлении Услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в государственных образовательных организациях, находящихся на территории Камчатского края"

Сведения о заявителе:

фамилия, имя, отчество (при наличии): _________________________________________;

дата рождения: ____.______________. ______ г.;

телефон: ___________________________________________________________________;

адрес фактического проживания: ______________________________________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: ___________________________;

серия, номер: _______________________________________________________________;

кем выдан: _________________________________________________________________;

дата выдачи: _______________________________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии): _______________________________________;

статус (мать, отец, опекун): ___________________________________________________;

страховой номер индивидуального лицевого счета: ______________________________;

пол: мужской, женский;

гражданство: _______________________________________________________________.

Сведения о ребенке, осваивающем образовательную программу дошкольного образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность:

фамилия, имя, отчество (при наличии): _________________________________________;

дата рождения: _____________________________________________________________;

пол (мужской, женский): _____________________________________________________;

СНИЛС: ____________________________________________________________________;

гражданство: _______________________________________________________________;

данные документа, удостоверяющего личность ребёнка: _________________________;

свидетельство о рождении: ___________________________________________________.

Сведения о других детях в семье для определения размера компенсации в соответствии с частью 5 статьи 65 Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации":

фамилия, имя, отчество (при наличии): _________________________________________;

дата рождения: _____________________________________________________________;

пол (мужской, женский): _____________________________________________________;

СНИЛС: ___________________________________________________________________;

гражданство: _______________________________________________________________;

данные документа, удостоверяющего личность: _________________________________.

Сведения об обучении других детей в семье в возрасте от 18 лет по очной форме обучения (в случае если такие дети имеются в семье):

наименование образовательной организации: ____________________________________;

реквизиты справки с места учебы совершеннолетних детей, подтверждающей обучение по очной форме в образовательной организации любого типа независимо от ее организационно-правовой формы (за исключением образовательной организации дополнительного образования):

___________________________________________________________________________.

Компенсацию прошу перечислять посредством (по выбору заявителя): через организацию почтовой связи: да, нет;

адрес: _____________________________________________________________________;

почтовый индекс: ____________________________________________________________;

на расчетный счет: да, нет;

номер счета: ________________________________________________________________;

банк получатель: ____________________________________________________________;

БИК: _______________________________________________________________________;

корреспондентский счет: ______________________________________________________;

ИНН: _______________________________________________________________________;

КПП: _______________________________________________________________________.

Способ получения результата рассмотрения заявления.

К заявлению прилагаются:

перечень документов, представленных в целях предоставления Услуги:

____________________________________________________________________________.

Своевременность и достоверность представления сведений при изменении оснований для предоставления компенсации гарантирую.

Форма
к варианту 5

Наименование органа власти (организации)

Наименование должности

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Заявление
о предоставлении Услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в государственных образовательных организациях, находящихся на территории Камчатского края"

Сведения о заявителе:

фамилия, имя, отчество (при наличии): _______________________________________;

дата рождения: ___._______________._____ г.;

телефон: _________________________________________________________________;

адрес фактического проживания: ____________________________________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: _________________________;

серия, номер: ____________________________________________________________;

кем выдан: _______________________________________________________________;

дата выдачи: _____________________________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии): ______________________________________;

статус (мать, отец, опекун): _________________________________________________;

страховой номер индивидуального лицевого счета: _____________________________;

пол: мужской, женский;

гражданство: ______________________________________________________________.

Сведения о ребенке, осваивающем образовательную программу дошкольного образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность:

фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________________________;

дата рождения: ____________________________________________________________;

пол (мужской, женский): ____________________________________________________;

СНИЛС: __________________________________________________________________;

гражданство: ______________________________________________________________;

данные документа, удостоверяющего личность ребёнка: _________________________;

свидетельство о рождении: __________________________________________________.

Сведения о других детях в семье для определения размера компенсации в соответствии с частью 5 статьи 65 Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации":

фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________________________;

дата рождения: ____________________________________________________________;

пол (мужской, женский): ____________________________________________________;

СНИЛС: ___________________________________________________________________;

гражданство: _______________________________________________________________;

данные документа, удостоверяющего личность: _________________________________.

Сведения об обучении других детей в семье в возрасте от 18 лет по очной форме обучения (в случае если такие дети имеются в семье):

наименование образовательной организации: ___________________________________;

реквизиты справки с места учебы совершеннолетних детей, подтверждающей обучение по очной форме в образовательной организации любого типа независимо от ее организационно-правовой формы (за исключением образовательной организации дополнительного образования):

__________________________________________________________________________.

Компенсацию прошу перечислять посредством (по выбору заявителя): через организацию почтовой связи: да, нет;

адрес: ____________________________________________________________________;

почтовый индекс: ___________________________________________________________;

на расчетный счет: да, нет;

номер счета: _______________________________________________________________;

банк получатель: ___________________________________________________________;

БИК: ______________________________________________________________________;

корреспондентский счет: _____________________________________________________;

ИНН: ______________________________________________________________________;

КПП: ______________________________________________________________________.

Способ получения результата рассмотрения заявления.

К заявлению прилагаются:

перечень документов, представленных в целях предоставления Услуги:

___________________________________________________________________________.

Своевременность и достоверность представления сведений при изменении оснований для предоставления компенсации гарантирую.

Форма
к варианту 6

Наименование органа власти (организации)

______________________________________

Наименование должности

______________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

______________________________________

Заявление
о предоставлении Услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в государственных образовательных организациях, находящихся на территории Камчатского края"

Сведения о заявителе:

фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________________;

дата рождения: ___.___________________. __________ г.;

телефон: ____________________________________________________________________;

адрес фактического проживания: _______________________________________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: ____________________________;

серия, номер: ________________________________________________________________;

кем выдан: __________________________________________________________________;

дата выдачи: ________________________________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии): _________________________________________;

статус (мать, отец, опекун): ____________________________________________________;

страховой номер индивидуального лицевого счета: _______________________________;

пол: мужской, женский;

гражданство: ________________________________________________________________.

Сведения о ребенке, осваивающем образовательную программу дошкольного образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность:

фамилия, имя, отчество (при наличии): ___________________________________________;

дата рождения: _______________________________________________________________;

пол (мужской, женский): ________________________________________________________;

СНИЛС: ______________________________________________________________________;

гражданство: _________________________________________________________________;

данные документа, удостоверяющего личность ребёнка: ___________________________;

свидетельство о рождении: _____________________________________________________.

Сведения о других детях в семье для определения размера компенсации в соответствии с частью 5 статьи 65 Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации":

фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________________;

дата рождения: _______________________________________________________________;

пол (мужской, женский): _______________________________________________________;

СНИЛС: ______________________________________________________________________;

гражданство: __________________________________________________________________;

данные документа, удостоверяющего личность: ___________________________________.

Сведения об обучении других детей в семье в возрасте от 18 лет по очной форме обучения (в случае если такие дети имеются в семье):

наименование образовательной организации: ______________________________________;

реквизиты справки с места учебы совершеннолетних детей, подтверждающей обучение по очной форме в образовательной организации любого типа независимо от ее организационно-правовой формы (за исключением образовательной организации дополнительного образования):

_____________________________________________________________________________.

Компенсацию прошу перечислять посредством (по выбору заявителя): через организацию почтовой связи: да, нет;

адрес: _______________________________________________________________________;

почтовый индекс: _____________________________________________________________;

на расчетный счет: да, нет;

номер счета: _________________________________________________________________;

банк получатель: _____________________________________________________________;

БИК: ________________________________________________________________________;

корреспондентский счет: _______________________________________________________;

ИНН: ________________________________________________________________________;

КПП: ________________________________________________________________________.

Способ получения результата рассмотрения заявления.

К заявлению прилагаются:

перечень документов, представленных в целях предоставления Услуги:

_____________________________________________________________________________.

Своевременность и достоверность представления сведений при изменении оснований для предоставления компенсации гарантирую.

Форма
к варианту 7

Наименование органа власти (организации)

_____________________________________

Наименование должности

_____________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

_____________________________________

Заявление
о предоставлении Услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в государственных образовательных организациях, находящихся на территории Камчатского края"

Сведения о заявителе:

фамилия, имя, отчество (при наличии): ___________________________________________;

дата рождения: ___._________________.______ г.;

телефон: _____________________________________________________________________;

адрес фактического проживания: ________________________________________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: _____________________________;

серия, номер: ________________________________________________________________;

кем выдан: __________________________________________________________________;

дата выдачи: ________________________________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии): _________________________________________;

статус (мать, отец, опекун): ____________________________________________________;

страховой номер индивидуального лицевого счета: ________________________________;

пол: мужской, женский;

гражданство: ________________________________________________________________.

Сведения о ребенке, осваивающем образовательную программу дошкольного образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность:

фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________________;

дата рождения: ______________________________________________________________;

пол (мужской, женский): ______________________________________________________;

СНИЛС: ____________________________________________________________________;

гражданство: ________________________________________________________________;

данные документа, удостоверяющего личность ребёнка: ___________________________;

свидетельство о рождении: _____________________________________________________.

Сведения о других детях в семье для определения размера компенсации в соответствии с частью 5 статьи 65 Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации":

фамилия, имя, отчество (при наличии): ___________________________________________;

дата рождения: _______________________________________________________________;

пол (мужской, женский): ________________________________________________________;

СНИЛС: ______________________________________________________________________;

гражданство: _________________________________________________________________;

данные документа, удостоверяющего личность: ___________________________________.

Сведения об обучении других детей в семье в возрасте от 18 лет по очной форме обучения (в случае если такие дети имеются в семье):

наименование образовательной организации: _____________________________________;

реквизиты справки с места учебы совершеннолетних детей, подтверждающей обучение по очной форме в образовательной организации любого типа независимо от ее организационно-правовой формы (за исключением образовательной организации дополнительного образования):

_____________________________________________________________________________.

Компенсацию прошу перечислять посредством (по выбору заявителя): через организацию почтовой связи: да, нет;

адрес: _______________________________________________________________________;

почтовый индекс: _____________________________________________________________;

на расчетный счет: да, нет;

номер счета: _________________________________________________________________;

банк получатель: _____________________________________________________________;

БИК: _______________________________________________________________________;

корреспондентский счет: ______________________________________________________;

ИНН: _______________________________________________________________________;

КПП: _______________________________________________________________________.

Способ получения результата рассмотрения заявления.

К заявлению прилагаются:

перечень документов, представленных в целях предоставления Услуги:

____________________________________________________________________________.

Своевременность и достоверность представления сведений при изменении оснований для предоставления компенсации гарантирую.

Форма
к варианту 8

Наименование органа власти (организации)

_____________________________________

Наименование должности

_____________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

_____________________________________

Заявление
о предоставлении Услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в государственных образовательных организациях, находящихся на территории Камчатского края"

Сведения о заявителе:

фамилия, имя, отчество (при наличии): _______________________________________;

дата рождения: ___.________________._______ г.;

телефон: _________________________________________________________________;

адрес фактического проживания: ____________________________________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: _________________________;

серия, номер: _____________________________________________________________;

кем выдан: _______________________________________________________________;

дата выдачи: _____________________________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии): ______________________________________;

статус (мать, отец, опекун): _________________________________________________;

страховой номер индивидуального лицевого счета: ____________________________;

пол: мужской, женский;

гражданство: _____________________________________________________________.

Сведения о ребенке, осваивающем образовательную программу дошкольного образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность:

фамилия, имя, отчество (при наличии): _______________________________________;

дата рождения: ___________________________________________________________;

пол (мужской, женский): ___________________________________________________;

СНИЛС: _________________________________________________________________;

гражданство: _____________________________________________________________;

данные документа, удостоверяющего личность ребёнка: _______________________;

свидетельство о рождении: _________________________________________________.

Сведения о других детях в семье для определения размера компенсации в соответствии с частью 5 статьи 65 Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации":

фамилия, имя, отчество (при наличии): _______________________________________;

дата рождения: ___________________________________________________________;

пол (мужской, женский): ____________________________________________________;

СНИЛС: __________________________________________________________________;

гражданство: _____________________________________________________________;

данные документа, удостоверяющего личность: _______________________________.

Сведения об обучении других детей в семье в возрасте от 18 лет по очной форме обучения (в случае если такие дети имеются в семье):

наименование образовательной организации: __________________________________;

реквизиты справки с места учебы совершеннолетних детей, подтверждающей обучение по очной форме в образовательной организации любого типа независимо от ее организационно-правовой формы (за исключением образовательной организации дополнительного образования):

_________________________________________________________________________.

Компенсацию прошу перечислять посредством (по выбору заявителя): через организацию почтовой связи: да, нет;

адрес: __________________________________________________________________;

почтовый индекс: _________________________________________________________;

на расчетный счет: да, нет;

номер счета: ____________________________________________________________;

банк получатель: _________________________________________________________;

БИК: ___________________________________________________________________;

корреспондентский счет: __________________________________________________;

ИНН: ___________________________________________________________________;

КПП: ___________________________________________________________________.

Способ получения результата рассмотрения заявления.

К заявлению прилагаются:

перечень документов, представленных в целях предоставления Услуги:

_______________________________________________________________________.

Своевременность и достоверность представления сведений при изменении оснований для предоставления компенсации гарантирую.

Форма
к варианту 9

Наименование органа власти (организации)

_______________________________________

Наименование должности

_______________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

_______________________________________

Заявление
о предоставлении Услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в государственных образовательных организациях, находящихся на территории Камчатского края"

Прошу исправить ошибку в документе, выданном в результате предоставления Услуги: необходимость исправления ошибки обусловлена следующими обстоятельствами:

________________________________________________________________________.

Сведения о допущенных опечатках и (или) ошибках:

описание опечаток: ______________________________________________________;

описание ошибок: _______________________________________________________;

правильное написание соответствующих сведений:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.