Приложение N 10. Типовая форма согласия на обработку персональных данных субъектов персональных данных

Приложение N 10
к распоряжению администрации
городского поселения
"Город Сосенский"
от 30 января 2024 N 9

                             Типовая форма

               согласия на обработку персональных данных

                      субъектов персональных данных

г. Сосенский                                    "____" _________ _____ г.

Я, ______________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

______________________________________ серия ____ N ______ выдан ________

(вид документа, удостоверяющего личность)

________________________________________________________________________,

                            (когда и кем выдан)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

настоящим  даю  свое  согласие  на  обработку в администрации  городского

поселения   "Город Сосенский"   (Калужская  область,   Козельский  район,

г. Сосенский, ул. 8 Марта, д. 3) моих персональных данных  и подтверждаю,

что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мною для ________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                      (перечень персональных данных)

     Настоящее   согласие  предоставляется  на  осуществление  (из  числа

предусмотренных    действующим    законодательством    действий:    сбор,

систематизация,    накопление,    хранение,    уточнение,  использование,

распространение,        обезличивание,      блокирование,    уничтожение,

трансграничная  передача)  в отношении моих персональных данных следующих

действий, а именно: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (нужное перечислить)

     Путем  смешанной  обработки  персональных  данных  с  использованием

средств автоматизации и без их использования.

     В    случае  неправомерного  использования  оператором  персональных

данных   предоставленных  мной  персональных  данных  настоящее  согласие

отзывается  путем  подачи  мной письменного заявления главе администрации

городского поселения "Город Сосенский".

     Данное  согласие  действует  с  "___"  ________  ____  г.  по  "___"

________ ____г.

___________________________________________________

     (Ф.И.О., подпись лица, давшего согласие)