Приложение 2. Заявка на участие в отборе на получение субсидии юридическим лицам и (или) индивидуальным предпринимателям на финансовое обеспечение затрат по доставке товаров на фактории, в труднодоступные и отдаленные местности Ямальского района

Приложение 2
к Порядку
предоставления субсидии на
финансовое обеспечение затрат,
связанных с обслуживанием факторий,
доставкой товаров на фактории, в
труднодоступные и отдаленные местности
муниципального округа Ямальский район
Ямало-Ненецкого автономного округа

Дата и номер регистрации заявки:

"___" _________ 20___ г. N _____

(заполняется ответственным лицом

     уполномоченного органа)

                                Заявка

   на участие в отборе на получение субсидии юридическим лицам и (или)

   индивидуальным предпринимателям на финансовое обеспечение затрат по

       доставке товаров на фактории, в труднодоступные и отдаленные

                      местности Ямальского района

от _____________________________________________________________________,

      (наименование и организационно-правовая форма юридического лица/

                 Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

осуществляющего доставку товаров:

1) на факторию Ямальского района _______________________________________;

                                        (наименование фактории)

2) в труднодоступные и отдаленные местности _____________________________

________________________________________________________________________.

                   (наименование населенного пункта)

ИНН _____________________________________________________________________

Номер свидетельства ЕГРИП/ЕГРЮЛ: ________________________________________

Регистрационный номер работодателя (ПФР) ________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается номер, под которым работодатель зарегистрирован как

   плательщик страховых взносов, с указанием кодов региона и района по

                     классификации, принятой в ПФР)

Дата   государственной  регистрации  в   качестве    юридического    лица

или индивидуального       предпринимателя,    основной    государственный

регистрационный    номер    (ОГРН),    наименование    органа,  выдавшего

свидетельство о государственной регистрации: ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Главный бухгалтер _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (Ф.И.О. полностью, номер контактного телефона/факса, адрес

                     электронной почты при наличии)

Почтовый адрес: _________________________________________________________

E-mail: _________________________________________________________________

Номер телефона/факса: ___________________________________________________

Место осуществления предпринимательской деятельности: ___________________

_________________________________________________________________________

Контактное лицо: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (Ф.И.О., должность, номер телефона, e-mail)

     Прошу  включить  в  список  получателей  субсидии  на _______ год по

муниципальному  округу Ямальский район Ямало-Ненецкого автономного округа

на  финансовое обеспечение затрат по доставке товаров на фактории и (или)

в труднодоступные и отдаленные местности.

     Заявляю  о  том,  что на день подачи заявки в отношении юридического

лица    (индивидуального    предпринимателя)    не  проводятся  процедуры

реорганизации,   ликвидации,  отсутствует  решение  арбитражного  суда  о

признании    не    состоятельным    (банкротом)  и  открытии  конкурсного

производства,  не  приостановлена деятельность в порядке, предусмотренном

Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях.

     Даю свое согласие:

     1)  на проверку и обработку данных, указанных мной в заявке, включая

сбор, систематизацию, накопление и хранение;

     2)  на  публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной

сети  "Интернет"  информации  обо  мне как участнике отбора, о подаваемой

заявке и иной информации, связанной с соответствующим отбором;

     3)  на  частичное  предоставление  субсидии в случае недостаточности

лимитов бюджетных средств.

     В   соответствии  с  установленным  порядком  к  заявке  прилагаются

документы,  подтверждающие  информацию, представленную в настоящей заявке

на ______ листах.

     Расчет  потребности  в  субсидиях по доставке товаров на фактории, в

труднодоступные  и  отдаленные местности Ямальского района на планируемый

период получения государственной поддержки на ______ листах.

     Об    ответственности,  установленной  законодательством  Российской

Федерации,    за    представление    недостоверных    сведений,  влекущее

неправомерное получение бюджетных средств, уведомлен.

     Достоверность представленной в заявке информации подтверждаю.

Руководитель    __________________ /____________________________________/

                     (подпись)             (расшифровка подписи)

МП