Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на строительство

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство,
внесение изменений в разрешение на строительство,
в том числе в связи с необходимостью
продления срока действия разрешения на строительство"

                                                                    ФОРМА

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о выдаче разрешения на строительство

                                             "___"______________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

(наименование уполномоченного на выдачу разрешений на строительство

 федерального органа исполнительной власти, органа исполнительной власти

     субъекта Российской Федерации, органа местного

                 самоуправления, организации)

     В  соответствии  со статьей 51 Градостроительного кодекса Российской

Федерации прошу выдать разрешение на строительство.

Раздел 1. РЕКВИЗИТЫ РАЗРЕШЕНИЯ НА СТРОИТЕЛЬСТВО
1.1. Дата разрешения на строительство:
1.2. Номер разрешения на строительство:
1.3. Наименование органа (организации):
1.4. Срок действия настоящего разрешения:
1.5. Дата внесения изменений или исправлений:
Раздел 2. ИНФОРМАЦИЯ О ЗАСТРОЙЩИКЕ
2.1. Сведения о физическом лице или индивидуальном предпринимателе
2.1.1. Фамилия:
2.1.2. Имя:
2.1.3. Отчество:
2.1.4. ИНН:
2.1.5. ОГРНИП:
2.2. Сведения о юридическом лице
2.2.1. Полное наименование:
2.2.2. ИНН:
2.2.3. ОГРН:
Раздел 3. ИНФОРМАЦИЯ ОБ ОБЪЕКТЕ КАПИТАЛЬНОГО СТРОИТЕЛЬСТВА
3.1. Наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии с проектной документацией:
3.2. Вид выполняемых работ в отношении объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией:
3.3. Адрес (местоположение) объекта капитального строительства
3.3.1. Субъект Российской Федерации:
3.3.2. Муниципальный район, муниципальный округ, городской округ или внутригородская территория (для городов федерального значения) в составе субъекта Российской Федерации, федеральная территория:
3.3.3. Городское или сельское поселение в составе муниципального района (для муниципального района) или внутригородского района городского округа (за исключением зданий, строений, сооружений, расположенных на федеральных территориях):
3.3.4. Тип и наименование населенного пункта:
3.3.5. Наименование элемента планировочной структуры:
3.3.6. Наименование элемента улично-дорожной сети:
3.3.7. Тип и номер здания (сооружения):
Раздел 4. ИНФОРМАЦИЯ О ЗЕМЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ
4.1. Кадастровый номер земельного участка (земельных участков), в границах которого (которых) расположен или планируется расположение объекта капитального строительства:
4.2. Площадь земельного участка (земельных участков), в границах которого (которых) расположен или планируется расположение объекта капитального строительства:
4.3. Сведения о градостроительном плане земельного участка
4.3.X.1. Дата:
4.3.X.2. Номер:
4.3.X.3. Наименование органа, выдавшего градостроительный план земельного участка:
4.4. Условный номер земельного участка (земельных участков) на утвержденной схеме расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории (при необходимости):
4.5. Сведения о схеме расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории
4.5.1. Дата решения:
4.5.2. Номер решения:
4.5.3. Наименование организации, уполномоченного органа или лица, принявшего решение об утверждении схемы расположения земельного участка или земельных участков:
4.6. Информация о документации по планировке территории
4.6.1. Сведения о проекте планировки территории
4.6.1.X.1. Дата решения:
4.6.1.X.2. Номер решения:
4.6.1.X.3. Наименование организации, уполномоченного органа или лица, принявшего решение об утверждении проекта планировки территории:
4.6.2. Сведения о проекте межевания территории
4.6.2.X.1. Дата решения:
4.6.2.X.2. Номер решения:
4.6.2.X.3. Наименование организации, уполномоченного органа или лица, принявшего решение об утверждении проекта межевания территории:
Раздел 5. СВЕДЕНИЯ О ПРОЕКТНОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ, ТИПОВОМ АРХИТЕКТУРНОМ РЕШЕНИИ
5.1. Сведения о разработчике - индивидуальном предпринимателе
5.1.1. Фамилия:
5.1.2. Имя:
5.1.3. Отчество:
5.1.4. ИНН:
5.1.5. ОГРНИП:
5.2. Сведения о разработчике - юридическом лице
5.2.1. Полное наименование:
5.2.2. ИНН:
5.2.3. ОГРН:
5.3. Дата утверждения (при наличии):
5.4. Номер (при наличии):
5.5. Типовое архитектурное решение объекта капитального строительства, утвержденное для исторического поселения (при наличии)
5.5.1. Дата:
5.5.2. Номер:
5.5.3. Наименование документа:
5.5.4. Наименование уполномоченного органа, принявшего решение об утверждении типового архитектурного решения:
Раздел 6. ПРОЕКТНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ОБЪЕКТА КАПИТАЛЬНОГО СТРОИТЕЛЬСТВА
6.X. Наименование объекта капитального строительства, предусмотренного проектной документацией:
6.X.1. Вид объекта капитального строительства:
6.X.2. Назначение объекта:
6.X.3. Кадастровый номер реконструируемого объекта капитального строительства:
6.X.4. Площадь застройки (кв. м):
6.X.4.1. Площадь застройки части объекта капитального строительства (кв. м):
6.X.5. Площадь (кв. м):
6.X.5.1. Площадь части объекта капитального строительства (кв. м):
6.X.6. Площадь нежилых помещений (кв. м):
6.X.7. Площадь жилых помещений (кв. м):
6.X.8. Количество помещений (штук):
6.X.9. Количество нежилых помещений (штук):
6.X.10. Количество жилых помещений (штук):
6.X.11. в том числе квартир (штук):
6.X.12. Количество машино-мест (штук):
6.X.13. Количество этажей:
6.X.14. в том числе, количество подземных этажей:
6.X.15. Вместимость (человек):
6.X.16. Высота (м):
6.X.17. Иные показатели:
Раздел 7. ПРОЕКТНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ЛИНЕЙНОГО ОБЪЕКТА
7.X. Наименование линейного объекта, предусмотренного проектной документацией:
7.X.1. Кадастровый номер реконструируемого линейного объекта:
7.X.2. Протяженность (м):
7.X.2.1. Протяженность участка или части линейного объекта (м):
7.X.3. Категория (класс):
7.X.4. Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения):
7.X.5. Тип (кабельная линия электропередачи, воздушная линия электропередачи, кабельно-воздушная линия электропередачи), уровень напряжения линий электропередачи:
7.X.6. Иные показатели:

Приложение:

Номер телефона для связи: _______________________________________________

Адрес электронной почты для связи:

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" или на Региональном портале государственных и муниципальных услуг, или с использованием государственных информационных систем обеспечения градостроительной деятельности с функциями автоматизированной информационно-аналитической поддержки осуществления полномочий в области градостроительной деятельности
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: ___________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: __________________________
Указывается один из перечисленных способов
_________ _______________________________ (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)