Приложение N 1. Заявка

Приложение N 1
к Порядку
проведения конкурсного отбора муниципальных
образований Рязанской области для предоставления
субсидий и проверки условий предоставления
субсидий на капитальный ремонт, ремонт
автомобильных дорог общего пользования
местного значения и искусственных сооружений
на них в рамках реализации регионального проекта
"Региональная и местная дорожная сеть
(Рязанская область)"

                                                                    ФОРМА

                              Заявка

_________________________________________________________________________

   (наименование муниципального образования Рязанской области)

     заявляет    о    намерении   участвовать  в  конкурсном  отборе  для

предоставления  субсидий  из областного бюджета на проведение мероприятий

по  адаптации  остановочных пунктов общественного транспорта и подходов к

остановочным  пунктам  для  обеспечения  доступности  инвалидам  и другим

маломобильным   группам  населения  государственной  программы  Рязанской

области "Социальная защита и поддержка населения".

       Информация о прогнозном объеме расходного обязательства

            муниципального образования Рязанской области

                                                                     руб.

Наименование объекта (мероприятия)	Стоимость объекта (мероприятия)	Объем финансирования по годам						Результат использования субсидий, ед.
		Потребность на текущий год - 20___ год		Потребность на плановый период
				первый год планового периода - 20___ год		второй год планового периода - 20___ год
		Областной бюджет	Местный бюджет	Областной бюджет	Местный бюджет	Областной бюджет	Местный бюджет
1	2	3	4	5	6	7	8	9
								количество проведенных мероприятий по адаптации остановочных пунктов общественного транспорта и подходов к остановочным пунктам для обеспечения доступности инвалидам и другим МГН _____ единиц

                       Информация о заявителе

Почтовый адрес
Индекс
Адрес электронной почты
Номер телефона муниципального образования
Номер телефона должностного лица - главы муниципального образования (главы администрации муниципального образования)
Номер телефона должностного лица, компетентного в вопросах подготовки заявки, Ф.И.О. данного лица

Приложение:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

...

________________________ _________ ______________

(наименование должности) (подпись) (И.О. Фамилия)

Дата ____________________

М.П.