Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации города
Тамбова Тамбовской области
29.02.2024 N 1609

"Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование создания места (площадки)
накопления твердых коммунальных
отходов" на территории городского
округа - город Тамбов"

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

от заявителя (представителя заявителя): _________________________________

                               Ф.И.О. (отчество указывается при наличии),

_________________________________________________________________________

      адрес регистрации по месту жительства, реквизиты документа,

_________________________________________________________________________

      адрес регистрации по месту жительства, реквизиты документа,

_________________________________________________________________________

        удостоверяющего личность (наименование документа, серия, номер,

                         кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

          полное наименование юридического лица, адрес фактического

                      местонахождения юридического лица,

_________________________________________________________________________

       ОГРН, реквизиты документов, подтверждающих личность и полномочия

                         представителя заявителя

_________________________________________________________________________

      (наименование документа, номер документа, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Контактные данные заявителя (представителя заявителя):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии), номер

                           контактного телефона)

                                  ЗАЯВКА

        о согласовании создания места (площадки) накопления твердых

                           коммунальных отходов

     Прошу  согласовать  создание  места  (площадки)  накопления  твердых

коммунальных отходов на территории городского округа - город Тамбов.

     Способ  получения  результата  предоставления  муниципальной услуги:

лично   (в  уполномоченном   органе),   почтовым   отправлением   (нужное

подчеркнуть).

     1. Данные о планируемом нахождении места (площадки) накопления ТКО:

     1.1. Адрес: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1.2. Сведения о географических  координатах  планируемого к созданию

места (площадки) накопления ТКО (указываются при наличии):

     Координаты X: ____________; координаты Y: ___________________.

     1.3. Сведения о  правах  на землю  или земельный участок, на котором

планируется создание места (площадки) накопления ТКО

_________________________________________________________________________

      (указывается наименование правоустанавливающего документа, его

                                 реквизиты

_________________________________________________________________________

 (серия, номер, дата регистрации), кем, когда, кому выдан, срок действия

                              - при наличии).

     2.  Данные  о   технических   характеристиках   планируемого   места

(площадки) накопления ТКО:

     2.1. Площадь: ______________________________________________________

     2.2. Покрытие: _____________________________________________________

     2.3. Ограждение: ___________________________________________________

     2.4. Навес: __________________________ _____________________________

     2.5. Количество планируемых к  размещению  контейнеров  и бункеров с

указанием их объема: ____________________________________________________

     3.  Данные  о  собственнике планируемого места (площадки) накопления

ТКО:

     3.1. Для юридических лиц:

     - полное наименование: __________________ ___________________________

_________________________________________________________________________

     - ОГРН: _____________________________________________________________

     - ИНН: ______________________________________________________________

     - фактический адрес: ________________________________________________

     3.2. Для индивидуальных предпринимателей:

     - Ф.И.О.: ___________________________________________________________

     - ОГРН ИП: __________________________________________________________

     - адрес регистрации по месту жительства: ____________________________

_________________________________________________________________________

     3.3. Для физических лиц:

     - Ф.И.О.: ___________________________________________________________

     -   серия,   номер   и  дата  выдачи  паспорта или  иного  документа,

удостоверяющего личность: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    - адрес регистрации по месту жительства: ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    4. Данные об источниках образования ТКО:

N п/п	Наименование источника образования ТКО и адрес местонахождения	Характеристика источника образования ТКО (жилой дом, административное здание, производственное помещение, иное)
1
2
3
4

     5.  Схема  размещения  планируемого места (площадки) накопления ТКО,

отражающая  данные  о  местоположении  места (площадки) накопления ТКО на

карте  в масштабе 1:2000, выполненная в произвольной форме с обозначением

расстояний  от  местонахождения  планируемого места (площадки) накопления

ТКО  до  ближайших  объектов недвижимости на ______ листах (прилагается к

заявке).

     Подтверждаю  подлинность  и достоверность  представленных сведений и

документов.

     Заявитель: /_______________________________________________________/

     Даю  свое  согласие  на  обработку  персональных данных, указанных в

заявке.  Согласие  действует с момента подачи заявки до моего письменного

отзыва данного согласия.

     ________________________________________________________________

            Подпись, Ф.И.О. (отчество указывается при наличии)

М.П. (при наличии)

"___" ______________ 20__ г.

Приложение
к заявке
о согласовании создания места
(площадки) накопления твердых
коммунальных отходов

                                  СХЕМА

        размещения планируемого места (площадки) накопления ТКО,

           отражающая данные о местоположении места (площадки)

        накопления ТКО на карте в масштабе 1:2000, выполненная в

             произвольной форме с обозначением расстояний от

        местонахождения планируемого места (площадки) накопления

                 ТКО до ближайших объектов недвижимости