Приложение. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение

к Порядку предоставления

субсидии в целях финансового

обеспечения затрат (выполнения

работ, оказания услуг),

связанных с переводом частных

домовладений на территории

города Улан-Удэ с печным

или угольным отоплением

на электроотопление

Заявление о предоставлении субсидии
1. Наименование Получателя субсидии ______________________________. 2. ИНН _________________________________________________________. 3. Банковские реквизиты, необходимые для перечисления субсидии: __________________________________________________________________. 4. Размер субсидии (в рублях, с точностью до 2 знаков после запятой) ______. 5. Юридический адрес ___________________________________________. 6. Почтовый адрес (место нахождения) _____________________________. 7. Телефон (___) ________ Факс _________ E-mail ___________________. 8. Руководитель (Ф.И.О., телефон) _________________________________. Настоящим заявлением подтверждаю, что по состоянию на _____________: - _____________________________ на едином налоговом счете отсутствует или не превышает размер, определенный пунктом 3 статьи 47 Налогового кодекса Российской Федерации, задолженность по уплате налогов, сборов и страховых взносов в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации; - отсутствие у ____________________________ просроченной задолженности по возврату в бюджет городского округа "Город Улан-Удэ", из которого планируется предоставление субсидии в соответствии с настоящим Порядком, субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, а также иная просроченная (неурегулированная) задолженность по денежным обязательствам перед городским округом "Город Улан-Удэ"; - ________________________________________________ не находится в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к юридическому лицу, являющемуся Получателем, другого юридического лица), ликвидации, не введена процедура банкротства, деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации, а Получатель - индивидуальный предприниматель не должен прекратить деятельность в качестве индивидуального предпринимателя; - ____________________________________ не является иностранным юридическим лицом, в том числе местом регистрации которого является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, используемых для промежуточного (офшорного) владения активами в Российской Федерации (далее - офшорные компании), а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия офшорных компаний в совокупности превышает 25 процентов (если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации). При расчете доли участия офшорных компаний в капитале российских юридических лиц не учитывается прямое и (или) косвенное участие офшорных компаний в капитале публичных акционерных обществ (в том числе со статусом международной компании), акции которых обращаются на организованных торгах в Российской Федерации, а также косвенное участие таких офшорных компаний в капитале других российских юридических лиц, реализованное через участие в капитале указанных публичных акционерных обществ; - отсутствие факта получения средств ___________________________ из бюджета субъекта Российской Федерации (местного бюджета), из которого планируется предоставление субсидии в соответствии с правовым актом, на основании иных нормативных правовых актов субъекта Российской Федерации, муниципальных правовых актов на цели, установленные настоящим Порядком; - _______________________ не находится в составляемых в рамках реализации полномочий, предусмотренных главой VII Устава ООН, Советом Безопасности ООН или органами, специально созданными решениями Совета Безопасности ООН, перечнях организаций и физических лиц, связанных с террористическими организациями и террористами или с распространением оружия массового уничтожения; - в реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере ___________________________________________; - ______________________________________________ не находится в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму; - ____________________________________________ не является иностранным агентом в соответствии с Федеральным законом "О контроле за деятельностью лиц, находящихся под иностранным влиянием". Настоящим заявлением гарантирую достоверность представленных сведений и документов, а также выражаю согласие: - на осуществление Комитетом и соответствующими уполномоченными органами финансового контроля в установленном законодательством порядке проверок соблюдения Получателем условий, целей и порядка предоставления субсидии; - на обработку персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации. Дополнительно сообщаю, что требования Порядка в части условий, целей и порядка предоставления субсидии разъяснены и понятны. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений и документов в соответствии с действующим законодательством.
"__" __________ 202_ года		____________/____________________ (подпись) (расшифровка подписи)