Приложение. Заявка на участие в краевом конкурсе избирателей с инвалидностью "Творчество без границ"

Приложение
к Положению о краевом конкурсе
избирателей с инвалидностью
"Творчество без границ"

ЗАЯВКА*
на участие в краевом конкурсе избирателей с инвалидностью "Творчество без границ"

------------------------------

* Заявка является неотъемлемой частью направляемой Конкурсной работы.

------------------------------

Фамилия, имя, отчество (полностью) автора
Дата рождения
Место жительства или регистрации
Контактный телефон и/или	Телефон
электронный адрес автора	E-mail
Наименование общественной организации инвалидов, членом которой является автор
Номинация конкурса
Наименование творческой работы или файла (при наличии электронной версии)

      Я ________________________________________________________________,

                           Фамилия, имя, отчество

являюсь автором и безвозмездно  передаю  организатору  Конкурса работу  и

право использования Конкурсной работы в государственных, общественных или

иных публичных  интересах (для  размещения и  опубликования в  издаваемых

материалах,  СМИ,  информационно-телекоммуникационной  сети  "Интернет" и

др.)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим даю согласие на обработку персональных данных автора. Согласие дается свободно, своей волей и в своем интересе в целях проведения организатором Конкурса.

С условиями Конкурса, изложенными в Положении о Конкурсе, ознакомлен и согласен.

Дата________________________           Подпись___________________________