Приложение 1. Заявление о возврате денежных средств, внесенных в качестве инициативного платежа

Приложение 1
к Порядку внесения и возврата инициативных
платежей в бюджет муниципального округа
"Усинск" Республики Коми

В администрацию муниципального округа "Усинск"

Республики Коми

от __________________________________________________________________

Ф.И.О. (либо наименование) плательщика, Ф И О. представителя плательщика, документ,

удостоверяющий личность плательщика либо документ,

подтверждающий полномочия представителя плательщика, почтовый адрес

плательщика (для юридических лиц - их юридический адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о возврате денежных средств, внесенных в качестве инициативного платежа

На основании уведомления администрации муниципального округа "Усинск" Республики Коми от ________________ г. N __________________ о возврате инициативных платежей прошу вернуть денежные средства в сумме _____________________________

(сумма в рублях)

(___________________________) рублей,

(сумма прописью в рублях)

внесенных в качестве инициативного платежа на реализацию инициативного проекта ___________________________________________,

(наименование инициативного проекта)

в связи с ___________________________________________________________

(причина возврата инициативных платежей: проект не реализован либо наличие остатка инициативных платежей по итогам реализации проекта)

на расчетный счет: __________________________________________________

Банк: _______________________________________________________________

БИК: ________________________________________________________________

К/счет: _____________________________________________________________

К заявлению прилагаю:

_______________________________________________________________________

______________________________ "____" _______________ 20___ г.

(подпись) (расшифровка подписи)

Регистрационный номер заявления
Дата регистрации заявления

_____________________________________________________________________ 25

ФИО, подпись лица, принявшего заявление