Приложение N 5. Карточка персонального учета гражданина, обратившегося за предоставлением государственной услуги по профессиональной ориентации в целях выбора сферы деятельности (профессии), трудоустройства, прохождения профессионального обучения и получения дополнительного профессионального образования

Приложение N 5
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 30 января 2024 г. N 32н

Форма

                                  Карточка

     персонального учета гражданина, обратившегося за предоставлением

  государственной услуги по профессиональной ориентации в целях выбора

       сферы деятельности (профессии), трудоустройства, прохождения

        профессионального обучения и получения дополнительного

                      профессионального образования

                от "____"___________20____г. N_________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина__________________________

Дата рождения________ Возраст_______ Пол______ Гражданство_______________

                            полных лет

Документ, удостоверяющий личность________________________________________

                                        наименование документа

серия______ номер_______ дата выдачи "____"__________20____г.

кем выдан________________________________________________________________

Адрес места жительства (пребывания)______________________________________

Контактный номер телефона________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии)____________________________________

Уровень образования (выбрать значение):

+-+                                        +-+

| |  нет основного общего                  | | основное общее

+-+                                        +-+

+-+                                        +-+

| |  среднее общее                         | | среднее профессиональное

+-+                                        +-+

+-+                                        +-+

| |  высшее - бакалавриат                  | | высшее - специалитет,

+-+                                        +-+ магистратура

+-+

| |  высшее - подготовка кадров высшей квалификации

+-+

Наименование образовательной организации___________год окончания_________

Профессия (специальность), квалификация__________________________________

                                         в соответствии с документами об

                                        образовании и (или) квалификации

Основная профессия (специальность), квалификация, должность, стаж работы

_________________________________________________________________________

Дополнительная профессия (специальность), квалификация, должность,   стаж

работы___________________________________________________________________

Категория занятости______________________________________________________

Причина незанятости______________________________________________________

Индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида выдана_____

_________________________________________________________________________

    наименование федерального учреждения медико-социальной экспертизы

"____"_________20___ г. N___________

Государственная услуга предоставлена "___"________20___г. N ______в целях

(выбрать значение):

+-+                                  +-+

| |   выбора сферы деятельности      | | трудоустройства

+-+   профессии (специальности)      +-+

+-+                                  +-+

| |   профессионального              | | выбора оптимального вида

+-+   самоопределения                +-+ занятости

+-+                                  +-+

| |   развития профессиональной      | | прохождения профессионального

+-+   карьеры                        +-+ обучения и получения

                                         дополнительного

                                         профессионального образования

_____________________________________ ____________ ______________________

должность работника государственного    подпись          фамилия, имя,

     учреждения службы занятости                   отчество (при наличии)

"____"___________20___г.