Приложение 1. Заявка на получение субсидии

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидий
социально ориентированным
некоммерческим организациям
на реализацию социально значимых
проектов администрации
Липецкого муниципального района

Регистрационный номер N: ___________________ Дата регистрации заявки: _____________________

Заявка на получение субсидии

Липецкая область Липецкий район "__" __________ 20__ года

1. Наименование организации-заявителя:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Наименование направления:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Наименование мероприятий:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Заявленная сумма на мероприятия: (сумма прописью) рублей.

_______________________

5. Социальная значимость мероприятий

(кратко) ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Охват целевой аудитории ____________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Ф.И.О. (полностью) руководителя организации: _______________________

___________________________________________________________________________

контактный телефон ____________________________________________________

8. Ф.И.О. (полностью) бухгалтера: _____________________________________

___________________________________________________________________________

контактный телефон ____________________________________________________

9. Сведения об организации:

9.1.	Организационно-правовая форма организации
9.2.	Дата, место и орган, принявший решение о государственной регистрации организации
9.3.	Учредители	(физические и (или) юридические лица)
9.4.	Профиль (направления) деятельности	не более 3-х
9.5.	Территория деятельности организации
9.6.	Срок деятельности организации (с какого года, с учетом правопреемственности)
9.7.	Юридические реквизиты	адрес (с индексом), телефон, факс
9.8.	Почтовые реквизиты	адрес (с индексом), телефон, факс, электронная почта
9.9.	Банковские реквизиты:
9.9.1.	Наименование банка
9.9.2.	Номер расчетного счета
9.9.3.	ИНН организации
9.9.4.	БИК
9.9.5.	КПП
9.9.6.	Корреспондентский счет
9.10.	Содержание аппарата управления организацией	Количество штатных единиц, источник финансирования
9.11.	Имеющиеся средства и ресурсы организации	Описание средств и ресурсов, которыми располагает организация (помещения, транспорт, связь и коммуникация, оборудование, технические средства и др.) и их оценка в рублях

10. Опыт организации в проведении мероприятий по заявленному направлению:

10.1.	Мероприятие N 1 (наименование)
10.1.1.	Сроки реализации
10.1.2.	Объемы и источники финансирования
10.1.3.	С какими организациями сотрудничали
10.1.4.	Публикации в СМИ о проведенных мероприятиях	наименование СМИ, количество публикаций

Настоящим подтверждаем достоверность предоставленной информации.

Подпись руководителя организации: __________________ (Ф.И.О. полностью)

(подпись)

М.П.

Подпись бухгалтера: ________________________________ (Ф.И.О. полностью)

(подпись)

М.П.

Дата составления: "__" ___________ 20__ г.