Приложение N 1. Представление на присвоение (или подтверждение) спортивного разряда "Второй спортивный разряд"

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Присвоение, (подтверждение)
спортивных разрядов
"Второй спортивный разряд",
"Третий спортивный разряд"

                                       __________________________________

                                                      (кому)

                                       __________________________________

                                                     (от кого)

                                       __________________________________

                                       (контактные данные:

                                        номер телефона, адрес электронной

                                        почты)

                             ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

          на присвоение (или подтверждение) спортивного разряда

       "Второй спортивный разряд"

по_______________________________________________________ код вида спорта

_________________________________________________________________________

                         (указать вид спорта)

Ф.И.О. спортсмена	Дата рождения спортсмена	Дата и место проведения соревнований	Наименование соревнований, номер в ЕКП, календарном плане	Спортивная дисциплина, возрастная группа, показанный результат	СДЮШОР ДЮСШ, спортклуб	Место учебы, работы	Ф.И.О. тренера

Руководитель физкультурно-спортивной организации

______________________________________ Ф.И.О. руководителя

     (М.П.)         (подпись)

                              Заключение:

Присвоить (или продлить срок действия)

второй спортивный разряд по

__________________________________________________________

                  (указать вид спорта)

_______________________________________  Ф.И.О. спортсмена

Глава Нововаршавского муниципального

района Омской области

____________________________________Ф.И.О.

              (подпись)