Приложение 3. Отчет о предоставлении социальных услуг по уходу

Приложение 3
к Типовому Положению
о предоставлении социальных услуг
по уходу, включаемых в социальный пакет
долговременного ухода, в рамках реализации
пилотного проекта по созданию системы
долговременного ухода за гражданами пожилого
возраста и инвалидами, нуждающимися в уходе

                                 Отчет

              о предоставлении социальных услуг по уходу

                  за _______________________ 20__ г.

                              (месяц)

_________________________                                 N _____________

   (дата составления)

Поставщик социальных услуг: _____________________________________________

                                        (наименование организации)

Получатель социальных услуг по уходу: ___________________________________

                                                      (ФИО)

Дополнение к индивидуальной программе от __________________ N ___________

1. Отчет помощника по уходу: ____________________________________________

                                                  (ФИО)

1.1. Общее количество дней за отчетный период, в течение которых получателю социальных услуг по уходу предоставлены социальные услуги по уходу
1.2. Общее время, затраченное на предоставление социальных услуг по уходу, в отчетный период (в минутах)
1.3. Перечень предоставленных в отчетном периоде социальных услуг по уходу (в единицах)
Наименование (1)	Общее количество

1.4. Отметка о затруднениях при предоставлении социальных услуг по уходу,

включенных  в  социальный пакет долговременного ухода, в отчетный  период

(при наличии) ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Помощник                               Получатель социальных

по уходу:                              услуг по уходу:

______________ _______________________ ______________ ___________________

  (подпись)               (ФИО)           (подпись)          (ФИО)

2. Помощник по уходу: ___________________________________________________

                                               (ФИО)

2.1. Общее количество дней за отчетный период, в течение которых получателю социальных услуг по уходу предоставлены социальные услуги по уходу
2.2. Общее время, затраченное на предоставление социальных услуг по уходу (в минутах)
2.3. Перечень предоставленных в отчетном периоде социальных услуг по уходу (в единицах)
Наименование (3)	Общее количество

2.4. Отметка о затруднениях при предоставлении социальных услуг по  уходу

в отчетном периоде (при наличии) ________________________________________

_________________________________________________________________________

Помощник                               Получатель социальных

по уходу:                              услуг по уходу:

______________ _______________________ ______________ ___________________

  (подпись)               (ФИО)           (подпись)          (ФИО)

Организатор ухода: _______________________ ______________________________

                         (подпись)                      (ФИО)

М.П.

_______________________________________

 (дата составления дополнения к ИППСУ)

_____________________________

     (1) Перечень  социальных услуг по уходу заполняется в соответствии с

дополнением к индивидуальной программе предоставления социальных услуг.

     (2) При  предоставлении гражданину, нуждающемуся в уходе, социальных

услуг    по   уходу,  более  чем  двумя  помощниками  по  уходу  в  отчет

дополнительно  вносится  соответствующий  раздел  по  числу помощников по

уходу, задействованных в предоставлении социальных услуг по уходу.

     (3) Перечень  социальных услуг по уходу заполняется в соответствии с

дополнением к индивидуальной программе предоставления социальных услуг.