Приложение 1. Заявление о предоставлении социальных услуг по уходу

Приложение 1
к Типовому Положению
о предоставлении социальных услуг
по уходу, включаемых в социальный пакет
долговременного ухода, в рамках реализации
пилотного проекта по созданию системы
долговременного ухода за гражданами пожилого
возраста и инвалидами, нуждающимися в уходе

                              Директору _________________________________

                                            (наименование организации

                                            социального обслуживания)

                              ___________________________________________

                                                (ФИО)

                              От гр. ____________________________________

                                         (ФИО гражданина, нуждающегося

                                                    в уходе)

                              ___________________________________________

                              Дата рождения _____________________________

                              Паспорт серия ________, номер _____________

                              Выдан _____________________________________

                              ___________________________________________

                              Адрес по месту регистрации/адрес места

                              фактического проживания

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              (1) в лице гр. ____________________________

                                                   (ФИО полностью

                                                   представителя)

                              ___________________________________________

                                         (реквизиты документа,

                               подтверждающего полномочия представителя)

                              ___________________________________________

                                  (реквизиты документа, подтверждающего

                                         личность представителя,

                                       Адрес по месту регистрации/

                                        адрес места фактического

                                               проживания)

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                о предоставлении социальных услуг по уходу

     Я, _________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения)

прошу предоставить мне социальные услуги по уходу с "__" ___________ 20__

г. по "__" _________ 20__ г.

     С  условиями  предоставления  и  перечнем  социальных услуг по уходу

ознакомлен (а) и согласен (а).

     Даю    свое    согласие   на  обработку,  использование  и  хранение

персональных данных _____________________________ организации социального

обслуживания,  в  том  числе  в автоматизированном режиме, содержащихся в

настоящем заявлении.

     Подтверждаю,  что  представленная  мною информация является полной и

точной,    принимаю    и    несу    ответственность    в  соответствии  с

законодательными  актами  Российской  Федерации  за предоставление ложных

или неполных сведений.

     О принятом решении  прошу  проинформировать:  по  электронной  почте

________________ или на почтовый адрес ________________ (нужное указать).

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата _______________ _______________ _______________________________

_____________________________

     (1)  Заполняется  в  случае,  если заявление подается представителем

гражданина, нуждающегося в уходе.