Приложение N 1. Форма заявление о получении согласия муниципального образования Городищенский муниципальный район Волгоградской области на заключение соглашения о защите и поощрении капиталовложений

Приложение N 1
к Положению
об условиях и порядке заключения
соглашений о защите и поощрении
капиталовложений со стороны
Городищенского муниципального района
Волгоградской области

ФОРМА

                                 Главе Городищенского муниципального

                                 Района Волгоградской области

                                 ________________________________________

                                 Заявитель

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                  (полное наименование юридического лица)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      о получении согласия муниципального образования Городищенский

   муниципальный  район Волгоградской области на заключение соглашения

                  о защите и поощрении капиталовложений

_________________________________________________________________________

           (полное наименование организации, реализующей новый

                         инвестиционный  проект)

в лице _________________________________________________________________,

         (должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                             уполномоченного лица)

действующего на основании _______________________________________________

________________________________________________________________________,

    (устав, доверенность, приказ или иной документ, удостоверяющий

                               полномочия)

в  соответствии  с Порядком об условиях и порядке заключения соглашений о

защите   и   поощрении   капиталовложений   со   стороны   Городищенского

муниципального  района Волгоградской области, утвержденным постановлением

Администрации  Городищенского муниципального района Волгоградской области

от  __________  N  _____________  (далее  - Порядок), просит предоставить

согласие  на  заключение соглашения о защите и поощрении капиталовложений

муниципального     образования    Городищенский    муниципальный    район

Волгоградской области для реализации нового инвестиционного проекта

"________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________"

              (наименование нового инвестиционного проекта)

                                 Сведения

    о  заявителе  и инвестиционном проекте, реализуемом на территории

       Городищенского  муниципального района Волгоградской области

N п/п	Характеристики	Сведения (для заполнения заявителем)
Сведения о заявителе
1.	ИНН
2.	ОГРН
3.	КПП
4.	Юридический адрес
5.	Фактический адрес
6.	Ф.И.О. уполномоченного лица
7.	Адрес электронной почты уполномоченного лица
8.	Контактный телефон уполномоченного лица
9.	Проектная компания (да/нет)
10.	Наличие ранее заключенного соглашения о защите и поощрении капиталовложений, дополнительных соглашений к нему, по которым Балаковский муниципальный район ранее не являлся стороной (да/нет)
Сведения об инвестиционном проекте
11.	Субъект (субъекты) Российской Федерации, на территории которого (которых) предполагается реализация проекта
12.	Участие Российской Федерации в соглашении о защите и поощрении капиталовложений (да/нет)
13.	Дата принятия решения об утверждении бюджета на капитальные расходы
14.	Сфера экономики (вид экономической деятельности), в которой реализуется проект
15.	Цель реализации инвестиционного проекта (в соответствии с документами стратегического планирования муниципального образования)
16.	Общий срок и этапы реализации проекта, а также сроки реализации каждого этапа
17.	Общий размер капиталовложений в соответствии с соглашением о защите и поощрении капиталовложений, включая осуществленные капиталовложения, в том числе по этапам реализации проекта (рублей)
18.	Прогнозируемый объем налогов и иных обязательных платежей в связи с реализацией проекта из расчета на каждый год реализации проекта в период действия соглашения (рублей)
19.	Количество рабочих мес