Приложение N 1. Заявление на получение денежных выплат в виде компенсации оплаты стоимости проезда

Приложение N 1
к Порядку оплаты проезда к месту
консультации и (или) лечения и обратно
гражданам, страдающим
онкологическими заболеваниями
от 28.02.2024 N 155

                                         Главе муниципального образования

                                            городской округ "Новая Земля"

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  проживающего(ей) по адресу ____________

                                  _______________________________________

                                  контактный телефон _____________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, _________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

паспорт ___________________ выдан ______________________________________,

           (серия, номер)                  (когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

_________________________________________________________________________

прошу компенсировать расходы стоимости проезда к месту __________________

                                                         (консультации,

                                                             лечения)

в медицинских организациях, и обратно.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

3. ...

Предупрежден(а)  об  ответственности за предоставление ложной информации,

недостоверных (поддельных) документов, сокрытие данных, влияющих на право

получение мер социальной поддержки.

     "___" ___________ 20__ г.          __________ /____________________/

                                          подпись   Расшифровка подписи