Приложение 6

Приложение 6
к постановлению Правительства
Псковской области
от 01.03.2024 N 49

"Приложение N 6
к Положению о порядке расходования
средств резервного фонда Правительства
Псковской области по предупреждению
и ликвидации чрезвычайных ситуаций
и последствий стихийных бедствий

         Утверждаю

Глава местной администрации

   муниципального района,

   муниципального округа,

     городского округа

___________________________

         (Ф.И.О.)

   "___" _____________ г.

М.П.

                                  Акт

     технического обследования объекта, на котором создалась угроза

                 возникновения чрезвычайной ситуации

Наименование объекта: __________________________________________________.

Месторасположение объекта: _____________________________________________.

Собственник объекта: ___________________________________________________.

Характеристика объекта по конструктивным элементам:  (размеры, материалы,

год постройки, балансовая стоимость) ____________________________________

_________________________________________________________________________

Характеристика  повреждений  (разрушений)  по  конструктивным  элементам:

(фундаменты, стены, перекрытия, кровля) _________________________________

_________________________________________________________________________

Сумма затрат на восстановление, тыс. рублей ____________________________.

Председатель комиссии: __________ _____________ ___________ _____________

                       (должность)  (Ф.И.О.)     (подпись)     (дата)

М.П.

Члены комиссии (не менее 3-х# человек):

___________ ____________ ____________ ____________ М.П.

(должность)   (Ф.И.О.)     (подпись)      (дата)"