Приложение 5

Приложение 5
к постановлению Правительства
Псковской области
от 01.03.2024 N 49

"Приложение N 5
к Положению о порядке расходования
средств резервного фонда Правительства
Псковской области по предупреждению
и ликвидации чрезвычайных ситуаций
и последствий стихийных бедствий

              Утверждаю

     Глава местной администрации

муниципального района, муниципального

       округа, городского округа

_____________________________________

              (Ф.И.О.)

      "___" ________________ г.

М.П.

                                  Список

         граждан, пострадавших в результате чрезвычайной ситуации,

              на получение единовременной материальной помощи

_________________________________________________________________________

      (наименование ЧС, муниципальный район, муниципальный округ,

   городской округ, городское (сельское) поселение, населенный пункт)

N п/п	Фамилия, имя, отчество пострадавшего гражданина (полностью), дата рождения	Адрес места жительства пострадавшего гражданина	Документ, удостоверяющий личность пострадавшего гражданина (вид документа, серия и номер, кем и когда выдан)	Оказанная пострадавшему гражданину помощь, рублей			Требуемая единовременная материальная помощь пострадавшему гражданину из резервного фонда Правительства Псковской области по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций и последствий стихийных бедствий, рублей
				из местного бюджета	страховые возмещения	из других источников

Председатель комиссии местной администрации

по предупреждению и ликвидации чрезвычайных

ситуаций и обеспечению пожарной безопасности

____________________________________________

                  (Ф.И.О.)

           "___" _____________ г.

                    М.П.

  Руководитель структурного подразделения

 Управления по вопросам миграции Управления

     МВД России по Псковской области

___________________________________________

          "___" _____________ г.

                   М.П."