Приложение 3

Приложение 3
к постановлению Правительства
Псковской области
от 01.03.2024 г. N 49

"Приложение N 3
к Положению о порядке расходования
средств резервного фонда Правительства
Псковской области по предупреждению
и ликвидации чрезвычайных ситуаций
и последствий стихийных бедствий

           Утверждаю

  Глава местной администрации

      муниципального района,

муниципального округа, городского

            округа

_________________________________

           (Ф.И.О.)

   "___" _________________ г.

М.П.

                                   Акт

      технического обследования поврежденного (разрушенного) объекта

_________________________________________________________________________

                          (наименование ЧС, дата)

_________________________________________________________________________

                               (адрес объекта)

Наименование объекта ___________________________________________________.

Собственник объекта ____________________________________________________.

Характеристика объекта по конструктивным элементам ______________________

_________________________________________________________________________

      (размеры, материалы, год постройки, балансовая стоимость)

Характеристика повреждений (разрушений) по конструктивным элементам _____

_________________________________________________________________________

                 (длина, ширина, высота, м, кв. м, куб. м)

_________________________________________________________________________

                 (фундаменты, стены, перекрытия, кровля)

Сумма нанесенного ущерба, рублей _______________________________________.

Комиссия в составе:

Председатель комиссии: ___________ ____________ ___________ _____________

                       (должность)   (Ф.И.О.)    (подпись)      (дата)

М.П.

Члены комиссии (не менее 3-х# человек):

__________________ ___________________ ________________ _________________

    (должность)          (Ф.И.О.)          (подпись)          (дата)

М.П."