Приложение N 1

Приложение N 1
к распоряжению
Правительства Тамбовской области
от 01.03.2024 N 142-р

Приложение N 10
к модели системы долговременного ухода
за гражданами пожилого возраста и
инвалидами, нуждающимися в уходе

                              Дополнение

  к индивидуальной программе предоставления социальных услуг (ИППСУ)

__________________ N ___________________ Статус _________________________

(дата составления          (ИППСУ)               (первичная, повторная,

      ИППСУ)                                        очередная ИППСУ)

Фамилия ________________________________________________________________.

Имя ____________________________________________________________________.

Отчество _______________________________________________________________.

Дата рождения ___________ Пол ___________ СНИЛС ________________________.

    Социальный пакет долговременного ухода, предоставляемый гражданину

     бесплатно в форме социального обслуживания на дому, условия его

                             предоставления

     1. Установлен уровень нуждаемости в уходе _________________________.

     2.  Объем  социального  пакета  долговременного  ухода  в  неделю  в

соответствии  с  установленным  уровнем  нуждаемости  в  уходе  (в часах)

________________________________________________________________________.

     3.  Объем  назначенного  социального  пакета  долговременного  ухода

в неделю (в минутах/часах) _____________________________________________.

     4. Условия предоставления социального пакета долговременного ухода:

     4.1.   количество   дней  в  неделю,  в  течение которых  гражданину

предоставляются социальные услуги по уходу _____________________________;

     4.2.   ежедневное   распределение  количества  посещений  гражданина

помощником по уходу по дням недели:

Дни недели	Пн.	Вт.	Ср.	Чт.	Пт.	Сб.	Вс.
1 раз в день
2 раза в день
3 раза в день

     4.3. еженедельное распределение перечня и объема социальных услуг по

уходу   (1),  включенных  в  социальный  пакет  долговременного  ухода  и

предоставляемых   в   соответствии   с  рекомендуемыми  стандартами  (2),

на получение которых выражено согласие:

                        на 1 неделе месяца

Наименование социальной услуги по уходу

Объем и периодичность социальной услуги по уходу

Пн.

Вт.

Ср.

Чт.

Пт.

Сб.

Вс.

Итого (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.) 3

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Итого (в минутах)

                        на 2 неделе месяца

Наименование социальной услуги по уходу

Объем и периодичность социальной услуги по уходу

Пн.

Вт.

Ср.

Чт.

Пт.

Сб.

Вс.

Итого (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

4

Итого (в мин.)

-----------------------------

¹ Перечень социальных услуг по уходу заполняется в соответствии с перечнем социальных услуг по уходу, включаемых в социальный пакет долговременного ухода, предусмотренным приложением N 6 к модели системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в уходе (далее - модель).

² Стандарты социальных услуг по уходу, включаемых в социальный пакет долговременного ухода, предусмотренные приложением N 7 к модели.

³ В графе указывается суммарный объём времени, затраченного на предоставление социальной услуги по уходу с учётом её кратности.

⁴ На 2 и 4 неделях месяца включаются социальные услуги по уходу, периодичность которых составляет 2 раза в месяц (гигиеническая обработка рук и ногтей, помощь в гигиенической обработке рук и ногтей).

-----------------------------

                        на 3 неделе месяца

Наименование социальной услуги по уходу

Объем и периодичность социальной услуги по уходу

Пн.

Вт.

Ср.

Чт.

Пт.

Сб.

Вс.

Итого (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

5

Итого (в мин.)

                        на 4 неделе месяца

Наименование социальной услуги по уходу

Объем и периодичность социальной услуги по уходу

Пн.

Вт.

Ср.

Чт.

Пт.

Сб.

Вс.

Итого (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

4

Итого (в мин.)

                        на 5 неделе месяца

Наименование социальной услуги по уходу

Объем и периодичность социальной услуги по уходу

Пн.

Вт.

Ср.

Чт.

Пт.

Сб.

Вс.

Итого (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Итого (в мин.)

-----------------------------

⁵ На 3 неделе месяца включаются социальные услуги по уходу, периодичность которых составляет 1 раз в месяц (гигиеническая обработка ног и ногтей, помощь в гигиенической обработке ног и ногтей, гигиеническая стрижка).

-----------------------------

     4.4.  ежемесячный  объем  социального  пакета  долговременного ухода

(в минутах/часах):

Ежемесячный объем	В минутах	В часах
Общая продолжительность времени на предоставление социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в месяц
Общее количество социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода

     5.  Перечень  социальных  услуг по уходу, не включенных в социальный

пакет  долговременного  ухода,  поскольку их предоставление гарантируется

гражданами, осуществляющими уход (из числа ближайшего окружения):

Наименование социальной услуги по уходу	Фамилия, имя, отчество лица, гарантирующего предоставление социальной услуги по уходу, статус
	,
Общее количество социальных услуг по уходу, не включенных в социальный пакет долговременного ухода 6

     6.  Перечень  социальных  услуг по уходу, не включенных в социальный

пакет   долговременного   ухода,  предоставление  которых  гражданину  не

требуется:

Наименование социальной услуги по уходу
Общее количество социальных услуг по уходу, не включенных в социальный пакет долговременного ухода 7

-----------------------------

⁶ Вносятся услуги, в предоставлении которых помощник по уходу участия не принимает. Наименование услуг должно соответствовать исчерпывающему перечню социальных услуг по уходу, включаемых в социальный пакет долговременного ухода, предусмотренному приложением N 6 к модели.

⁷ Общее количество социальных услуг по уходу, вносимых в разделы 4 - 6 настоящего дополнения к индивидуальной программе, должно соответствовать исчерпывающему перечню социальных услуг по уходу, включаемых в социальный пакет долговременного ухода, предусмотренному приложением N 6 к модели.

-----------------------------

     7.  Сроки  предоставления  социальных  услуг  по  уходу,  включенных

в пакет долговременного ухода: _________________________________________.

     8. Поставщик социальных услуг: _____________________________________

________________________________________________________________________.

                    (название организации, контакты)

     С    содержанием    социального    пакета   долговременного   ухода,

предоставляемого  в  форме  социального  обслуживания  на  дому, согласен

(согласна):

_____________________________________    _______________________________.

(подпись гражданина или его законного                (ФИО)

          представителя)

     Правильность   составления  дополнения  к  индивидуальной  программе

предоставления социальных услуг подтверждаю (8):

__________________   ____________________________   _____________________

   (должность)                  (ФИО)                    (подпись)

                                 ________________________________________

                                   (дата составления дополнения к ИППСУ)

     М.П.

-----------------------------

⁸ Настоящее дополнение к индивидуальной программе подписывается уполномоченной организацией - Тамбовским областным государственным казенным учреждением "Центр координации и развития социальной защиты".

-----------------------------