Приложение 2. Извещение о пациенте, получающем терапию программным диализом

Приложение 2
к Регламенту
направления граждан,
страдающих ХБП с5, на
пожизненную заместительную
почечную терапию методами
программного диализа

                                Извещение

           о пациенте, получающем терапию программным диализом

     Наименование направившей медицинской организации ___________________

     ____________________________________________________________________

     Гр. (Ф.И.О.) _______________________________________________________

     Дата рождения ______________________________________________________

     Адрес проживания (по регистрации и фактический)

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Паспорт: серия _________, N _____________,

     выдан "____" ______________________г.,

     Страховой полис ____________________________________________________

     Диагноз (с указанием стадии ХБП): __________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Скорость клубочковой фильтрации _________________ мл/мин.

     Цель направления Извещения _________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Планируемая дата выписки из стационара _____________________________

     Подпись   руководителя   структурного   подразделения    медицинской

организации

     "___" _____________ ______ г.

     М.П.