Приложение. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

Приложение
к Положению
о порядке и условиях назначения и выплаты
ежемесячной денежной выплаты студентам,
организаций, осуществляющих
образовательную деятельность по
образовательным программам высшего
образования, обучающимся по очной форме
обучения и заключившим договор о целевом
обучении с муниципальными бюджетными
общеобразовательными учреждениями
муниципального образования
"Глинковский район" Смоленской области

Форма

                                       В ________________________________

                                            (наименование организации,

                                       заключившей со студентом договор о

                                                целевом обучении)

                                       от _______________________________

                                             (фамилия, имя, отчество

                                        студента,(представителя студента)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

     Прошу  предоставлять  ежемесячную  денежную  выплату в  размере 3000

рублей __________________________________________________________________

                               (Ф.И.О. студента)

обучающемуся в __________________________________________________________

                    (наименование организации, осуществляющей

             образовательную деятельность по образовательным

_________________________________________________________________________

                  программам высшего образования)

по очной форме обучения по специальности _______________________________,

проживающему по адресу: ________________________________________________.

Выплату прошу производить через кредитную организацию:

банк ___________________________________________________________________;

ИНН ____________________________________________________________________;

БИК ____________________________________________________________________;

корр. счет _____________________________________________________________;

КПП ____________________________________________________________________;

лицевой счет ___________________________________________________________.

Приложения:

1.

2.

"___" ____________ 20___ г.                      ________________________

                                                        (подпись)