Приложение 1. Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта нарушения условий жизнедеятельности гражданина в результате чрезвычайной ситуации

Приложение 1
к Порядку установления
фактов проживания в жилых
помещениях, находящихся в
зоне чрезвычайной ситуации,
нарушения условий
жизнедеятельности и утраты
имущества первой
необходимости в результате
чрезвычайной ситуации на
территории Ленинского
района Республики Крым

                                         УТВЕРЖДАЮ

                                         Глава администрации

                                         Ленинского района

                                         Республики Крым

                                         _____________________________

                                         (подпись) (фамилия, инициалы)

                                         м.п.

        Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении,

   находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта нарушения условий

     жизнедеятельности гражданина в результате чрезвычайной ситуации

         ____________________________________________________________

        (реквизиты акта Главы Республики Крым об отнесении сложившейся

                        ситуации к чрезвычайной)

     Комиссия, действующая на основании _________________________________

     В составе:

     Председатель Комиссии:

     Члены Комиссии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

провела _______________ обследование условий жизнедеятельности заявителя:

            (дата)

     Ф.И.О. заявителя: __________________________________________________

     Адрес места жительства: ____________________________________________

     Факт проживания в жилом помещении __________________________________

                                              (Ф.И.О. заявителя)

установлен/ не установлен на основании __________________________________

     (нужное подчеркнуть)      (указать, если факт проживания установлен)

     Дата начала нарушения условий жизнедеятельности: ___________________

     Характер нарушения условий жизнедеятельности:

Критерии нарушения условий жизнедеятельности	Показатели критериев нарушения условий жизнедеятельности	Состояние
Невозможность проживания заявителя в жилом помещении:	1) здание (жилое помещение):
	фундамент	Поврежден (частично разрушен)/не поврежден (частично не разрушен)
	стены	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	перегородки	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	перекрытия	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	полы	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	крыша	Повреждена (частично разрушена)/не повреждена (частично не разрушена)
	окна и двери	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	отделочные работы	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	печное отопление	Повреждено (частично разрушено)/не повреждено (частично не разрушено)
	электроосвещение	Повреждено (частично разрушено)/не повреждено (частично не разрушено)
	прочие	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	2) теплоснабжение (жилого помещения) здания	Нарушено/не нарушено
	3) водоснабжение (жилого помещения) здания	Нарушено/не нарушено
	4) электроснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено/не нарушено
	5) возможность использования лифта	Возможно/невозможно
Невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания заявителя и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены:	1) наличие и состав общественного транспорта в районе проживания заявителя	Возможно/невозможно
	2) функционирование общественного транспорта от ближайшего к заявителю остановочного пункта	Нарушено/не нарушено
Нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия заявителя

     Факт нарушения условий жизнедеятельности при  чрезвычайной  ситуации

устанавливается по состоянию хотя  бы  одного  из  показателей  указанных

критериев, характеризующему невозможность проживания  заявителя  в  жилом

помещении.

     Факт нарушения условий жизнедеятельности ___________________________

                                                 (Ф.И.О. заявителя)

в результате чрезвычайной ситуации установлен/ не установлен.

                                     (нужное подчеркнуть)

     Председатель Комиссии:

_________________________________________________________________________

                 (должность, подпись, фамилия, инициалы)

     Члены Комиссии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (должность, подпись, фамилия, инициалы)

     С заключением Комиссии ознакомлен: заявитель

________________________________

  (подпись, фамилия, инициалы)