Приложение N 1

Приложение N 1
к Решению Думы городского округа
"О внесении изменений в Порядок
выдвижения, внесения, обсуждения,
рассмотрения, проведения конкурсного
отбора инициативных проектов и их
реализации в городском округе Дегтярск,
утвержденный Решением Думы городского
округа Дегтярск от 22.06.2021 N 629 (в ред.
Решения Думы городского округа Дегтярск
от 31.03.2022 N 79,
от 27.09.2023 N 291)"
от 29 февраля 2024 года N 363

Приложение N 1
к Порядку выдвижения, внесения,
обсуждения, рассмотрения, проведения
конкурсного отбора инициативных
проектов, а также их реализации
в городском округе Дегтярск

                                    Заявка

                      О внесении инициативного проекта

_________________________________________________________________________

                    (наименование инициативного проекта)

1. Инициатор проекта:____________________________________________________

                            (наименование инициатора проекта)

2. Место реализации проекта:_____________________________________________

3. Сведения об уполномоченном представителе инициатора проекта:

Ф.И.О.___________________________________________________________________

контактный телефон:______________________________________________________

адрес электронной почты:_________________________________________________

4. Описание проекта:

4.1. Вопросы  местного значения  или иные вопросы,  право решения которых

предоставлено органам местного  самоуправления городского округа Дегтярск

в соответствии с Федеральным законом  от 6 октября 2003 года N 131-ФЗ "Об

общих  принципах   организации   местного   самоуправления  в  Российской

Федерации", на решение которых направлен инициативный проект:____________

_________________________________________________________________________

4.2. Цель проекта:

4.2.1. пример - благоустройство территории городского округа Дегтярск;

4.2.2. пример - дополнительное образование детей.

4.3. Актуальность проблемы, на решение которой направлен проект:_________

_________________________________________________________________________

4.4. Ориентировочный бюджет проекта:

N п/п	Наименование расходов	Общая стоимость		Финансирование за счет:
				средств населения		средств бюджета городского округа Дегтярск		иных источников (указать источники)
		руб.	%	руб.	%	руб.	%	руб.	%
1	Разработка технической документации
2	Строительные работы (работы по реконструкции)
3	Приобретение материалов
4	Приобретение оборудования
5	Технический надзор
6	Прочие расходы (описание)
Итого:

4.5. Планируемое имущественное  и (или) трудовое участие заинтересованных

лиц в реализации инициативного проекта___________________________________

_________________________________________________________________________

4.6. Социальная эффективность от реализации проекта:

_________________________________________________________________________

4.7. Планируемые результаты от реализации проекта для населения:

4.7.1. пример - создание новых объектов;

4.7.2. пример - восстановление существующих объектов.

4.8. Благополучатели при реализации проекта: количество прямых

благополучателей:________ человек.

4.9. Создание  благоприятных экологических  и (или) природных условий  на

территории городского округа Дегтярск:

4.9.1.__________________________________________________________________;

4.9.2.__________________________________________________________________

4.10. Применение  при реализации  проекта  новых эффективных  технических

решений, технологий, материалов, конструкций и оборудования:

не применяются;

применяются (указать, какие именно)______________________________________

5. Информация об объекте:

5.1. Общая характеристика объекта:_______________________________________

_________________________________________________________________________

5.2. Дата постройки,  текущее состояние объекта  (только для существующих

объектов):_______________________________________________________________

5.3. Информация о собственнике объекта:__________________________________

_________________________________________________________________________

  (к заявке рекомендуется приложить документ, подтверждающий право

                    собственности на объект)

6. Наличие технической документации:_____________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать существующую или подготовленную техническую документацию,

            приложить копии документации к данной заявке)

7. Ожидаемый срок реализации проекта:____________________________________

                                               (месяцев, дней)

8. Эксплуатация и содержание объекта:____________________________________

_________________________________________________________________________

9. Иные   сведения   о  проекте  в  соответствии   с  критериями   оценки

инициативного проекта:_________________