Приложение N 1

Приложение N 1
к Решению Думы городского округа
"О внесении изменений в Порядок
выдвижения, внесения, обсуждения,
рассмотрения, проведения конкурсного
отбора инициативных проектов и их
реализации в городском округе Дегтярск,
утвержденный Решением Думы городского
округа Дегтярск от 22.06.2021 N 629 (в ред.
Решения Думы городского округа Дегтярск
от 31.03.2022 N 79,
от 27.09.2023 N 291)"
от 29 февраля 2024 года N 363

Приложение N 1
к Порядку выдвижения, внесения,
обсуждения, рассмотрения, проведения
конкурсного отбора инициативных
проектов, а также их реализации
в городском округе Дегтярск

                                    Заявка

                      О внесении инициативного проекта

_________________________________________________________________________

                    (наименование инициативного проекта)

1. Инициатор проекта:____________________________________________________

                            (наименование инициатора проекта)

2. Место реализации проекта:_____________________________________________

3. Сведения об уполномоченном представителе инициатора проекта:

Ф.И.О.___________________________________________________________________

контактный телефон:______________________________________________________

адрес электронной почты:_________________________________________________

4. Описание проекта:

4.1. Вопросы  местного значения  или иные вопросы,  право решения которых

предоставлено органам местного  самоуправления городского округа Дегтярск

в соответствии с Федеральным законом  от 6 октября 2003 года N 131-ФЗ "Об

общих  принципах   организации   местного   самоуправления  в  Российской

Федерации", на решение которых направлен инициативный проект:____________

_________________________________________________________________________

4.2. Цель проекта:

4.2.1. пример - благоустройство территории городского округа Дегтярск;

4.2.2. пример - дополнительное образование детей.

4.3. Актуальность проблемы, на решение которой направлен проект:_________

_________________________________________________________________________

4.4. Ориентировочный бюджет проекта:

N п/п	Наименование расходов	Общая стоимость		Финансирование за счет:
				средств населения		средств бюджета городского округа Дегтярск		иных источников (указать источники)
		руб.	%	руб.	%	руб.	%	руб.	%
1	Разработка технической документации
2	Строительные работы (работы по реконструкции)
3	Приобретение материалов
4	Приобретение оборудования
5	Технический надзор
6	Прочие расходы (описание)
Итого:

4.5. Планируемое имущественное  и (или) трудовое участие заинтересованных

лиц в реализации инициативного проекта___________________________________

_________________________________________________________________________

4.6. Социальная эффективность от реализации проекта:

_________________________________________________________________________

4.7. Планируемые результаты от реализации проекта для населения:

4.7.1. пример - создание новых объектов;

4.7.2. пример - восстановление существующих объектов.

4.8. Благополучатели при реализации проекта: количество прямых

благополучателей:________ человек.

4.9. Создание  благоприятных экологических  и (или) природных условий  на

территории городского округа Дегтярск:

4.9.1.__________________________________________________________________;

4.9.2.__________________________________________________________________

4.10. Применение  при реализации  проекта  новых эффективных  технических

решений, технологий, материалов, конструкций и оборудования:

не применяются;

применяются (указать, какие именно)______________________________________

5. Информация об объекте:

5.1. Общая характеристика объекта:_______________________________________

_________________________________________________________________________

5.2. Дата постройки,  текущее состояние объекта  (только для существующих

объектов):_______________________________________________________________

5.3. Информация о собственнике объекта:__________________________________

_________________________________________________________________________

  (к заявке рекомендуется приложить документ, подтверждающий право

                    собственности на объект)

6. Наличие технической документации:_____________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать существующую или подготовленную техническую документацию,

            приложить копии документации к данной заявке)

7. Ожидаемый срок реализации проекта:____________________________________

                                               (месяцев, дней)

8. Эксплуатация и содержание объекта:____________________________________

_________________________________________________________________________

9. Иные   сведения   о  проекте  в  соответствии   с  критериями   оценки

инициативного проекта:___________________________________________________

10. Дополнительная информация и комментарии:_____________________________

_________________________________________________________________________

Приложение:

     1. протокол создания инициативной группы, а также решение инициатора

проекта об определении лиц, уполномоченных от его имени взаимодействовать

с Администрацией при рассмотрении и реализации инициативного проекта;

     2. протокол  собрания  или  конференции граждан,  результаты  опроса

граждан и (или)  подписные листы, подтверждающие  поддержку инициативного

проекта   жителями  городского   округа  или  его  части.3)    документы,

подтверждающие   обязательства   по   финансовому   обеспечению   проекта

населением,    в  виде  гарантийных  писем,   подписанных  представителем

инициативной группы;

     3. документы,    подтверждающие    обязательства    по   финансовому

обеспечению   проекта  индивидуальными  предпринимателями,   юридическими

лицами,   общественными   организациями,   иными   организациями  в  виде

гарантийных писем (при наличии);

     4. дополнительные   материалы  (фотоматериалы  о  текущем  состоянии

объекта,  где планируется  проводить  работы  в рамках проекта,  чертежи,

макеты, и другие) (при наличии);

     5. расчеты  и  обоснование  предполагаемой  стоимости  инициативного

проекта: копия сметного расчета стоимости инициативного проекта (оценка),

если   предусмотрено   выполнение   строительно-монтажных   работ;  копии

коммерческих  предложений   (иных  документов,  содержащих  информацию  о

рыночных ценах)  в количестве не менее трех (в случае, если предусмотрено

приобретение товаров)  с учетом поставки,  монтажа и наладки оборудования

(при необходимости);

     6. согласие   на   обработку    персональных   данных     инициатора

(инициаторов)  проекта,  представителя инициатора проекта (в случае, если

инициаторами проекта является инициативная группа,  согласие на обработку

персональных данных  представляют все  участники инициативной группы)  по

форме, установленной приложением 3 к настоящему Порядку;

     7. опись представленных документов.

Инициатор проекта (представитель

(представители) инициатора проекта):_____________________________________

                                              (подпись, Ф.И.О.)

"___" __________ 20 ____ г.