Приложение N 1. Заявление о предоставлении земельного участка бесплатно в общую долевую собственность

Приложение N 1
к административному регламенту администрации города
Южно-Сахалинска предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков бесплатно в
собственность граждан, имеющих трех и более детей"

                                  Директору Департамента землепользования

                                  города Южно-Сахалинска

                             Заявление

             о предоставлении земельного участка бесплатно

     в общую долевую собственность в соответствии с п. 1 ч. 1 ст. 2

           Закона Сахалинской области от 24.11.2011 N 124-ЗО

         "О бесплатном предоставлении в собственность граждан,

                     имеющих трех и более детей"

     Заявитель __________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя (супруги(а) заявителя -

  при наличии); документ, удостоверяющий личность заявителя (супруги(а)

     заявителя - при наличии)- серия, номер, кем и когда выдан, код

                             подразделения)

зарегистрирован по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

супруг(а) заявителя _____________________________________________________

зарегистрирован (а) по адресу: __________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения об  изменении  персональных  данных  заявителя  (супруги(а)

заявителя

- при наличии) (фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  дата  и  место

изменения): _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о детях:

- фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка;

- статус по отношению к заявителю (сын, дочь, пасынок, падчерица);

- число, месяц, год рождения;

- реквизиты   свидетельства  о  рождении  (серия,  номер,  дата  и  место

регистрации акта о рождении);

- адрес места регистрации.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания (почтовый адрес): _________________________

_________________________________________________________________________

телефон: ________________________________________________________________

Представитель заявителя _________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

_________________________________________________________________________

   (документ, удостоверяющий личность представителя заявителя - серия,

             номер, кем и когда выдан, код подразделения)

зарегистрирован по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания (почтовый адрес): _________________________

_________________________________________________________________________

телефон _________________________________________________________________

действующий на основании  (доверенности - дата, номер  в   реестре,   ФИО

нотариуса;   решения  уполномоченного  органа - дата, номер, наименование

органа) _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В  соответствии  с  п. 1  ч. 1 ст. 2  Закона  Сахалинской области от

24.11.2011   N 124-ЗО   "О  бесплатном  предоставлении   в  собственность

граждан,  имеющих  трех  и  более  детей"  прошу предоставить бесплатно в

общую  долевую  собственность  земельный  участок,  состоящий  в  перечне

земельных    участков,    предназначенных  для  предоставления  гражданам

бесплатно в собственность для индивидуального жилищного строительства:

Кадастровый номер: ______________________________________________________

площадь земельного участка: _____________________________________________

местоположение земельного участка: ______________________________________

_________________________________________________________________________

разрешенное использование земельного участка ____________________________

Приложение: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я, ______________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя (супруги(а) заявителя -

                                при наличии)

     Выражаю согласие на обработку Департаментом землепользования  города

Южно-Сахалинска   моих   персональных    данных,    персональных   данных

представляемых мною лиц.

Перечень действий с персональными данными, на совершение  которых  дается

согласие, общее описание используемых оператором способов обработки:

1. Получение персональных данных у субъекта персональных данных, а  также

у третьих лиц;

2. Хранение персональных данных (в  электронном  виде   и   на   бумажном

носителе);

3. Уточнение (обновление, изменение) персональных данных;

4. Использование персональных данных ДЗП города Южно-Сахалинска в связи с

оказанием муниципальной услуги;

5. Передача  персональных  данных  субъекта  в  порядке,  предусмотренном

законодательством Российской Федерации.

Настоящее согласие является бессрочным.

Способ направления результата муниципальной услуги:

+--+

|  | в форме документа на бумажном носителе посредством выдачи  заявителю

+--+ (представителю) лично через отдел приема  и  выдачи  документов  МКУ

     "Управление ИФО";

+--+

|  | в форме  документа  на  бумажном  носителе  посредством  направления

+--+ почтовым отправлением по указанному в заявлении почтовому адресу;

+--+

|  | в  форме  электронного  документа  через  личный  кабинет  заявителя

+--+ (представителя) на РПГУ, ЕПГУ;

+--+

|  | путем передачи результата оказанной услуги в МФЦ.

+--+

Заявитель:

"__" _____________ 20__ г.