Приложение 3. Заявление о предоставлении жилого помещения по договору социального найма

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления администрацией
Теньгушевского муниципального района
муниципальной услуги "Предоставление жилого
помещения по договору социального найма"

                           Форма заявления

                              Главе Теньгушевского муниципального

                              района Республики Мордовия

                              _______________________________________

                              _______________________________________

                              гр. ___________________________________

                                (фамилия, имя, отчество полностью)

                              проживающего с ___________ г._________

                              по адресу:

                              _____________ район, с. _______________

                              ул. ___________________________________

                              д. ______, кв. ___________

                              тел.: _________________________________

                                 Заявление

     Прошу Вас рассмотреть мою просьбу о  предоставлении  мне/моей  семье

жилого помещения по  договору  социального  найма  в  связи  с   тем, что

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     дать краткую характеристику дома и занимаемой  жилплощади,  а  также

указать,

_________________________________________________________________________

     имеет ли получатель муниципальной услуги и совместно  проживающие  с

ним

_________________________________________________________________________

     члены  семьи  жилое  помещение  на   праве   личной   собственности,

получал(и) либо

_________________________________________________________________________

     не  получал(и)  социальную  выплату  (безвозмездную     субсидию) на

приобретение

_________________________________________________________________________

     (строительство)  жилья;  совершал(и)  либо  не  совершал(и)   сделки

(действия),

_________________________________________________________________________

     приведшие к намеренному ухудшению жилищных условий за последние пять

лет,

_________________________________________________________________________

непосредственно предшествующих подаче заявления о предоставлении

_________________________________________________________________________

жилого помещения по договору социального найма

На учете нуждающихся в жилых помещениях состою/состоим с _______________.

     Правом на предоставление жилого помещения вне очереди в соответствии

с частью 2 статьи   57    Жилищного    кодекса    Российской    Федерации

____________________________,

   (обладаю /не обладаю)

     так как (заполняется при наличии права):

+-+

| | проживаю в жилом помещении, которое признано в установленном порядке

+-+ непригодным для проживания и ремонту и реконструкции не подлежит;

+-+

| | страдаю тяжелой формой хронического заболевания, при которой

+-+  совместное проживание граждан в одной квартире невозможно.

Семья моя состоит из "___________" человек, из них  (указать по  родству,

 возрасту): _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В случае изменения сведений, указанных в представленных  документах,

обязуюсь в течение 14  дней  сообщить  о  них.  К  заявлению  прилагаются

документы согласно перечню.

"___" _____________ 20__ г.          Личная подпись _____________________

Время:                               совершеннолетних членов семьи ______

Подпись лица, принявшего заявление с приложением документов _____________

Получение результата муниципальной услуги:

+-+            +-+

| | по почте;  | | на руки.

+-+            +-+

     На  обработку  и  распространение  своих  персональных    данных при

сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом  от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О   персональных   данных"   согласен   (согласна)

_________________________________________________________________________

                  (подпись совершеннолетних членов семьи)