Приложение 6. Заявление о выдаче дубликата

Приложение 6
к Административному регламенту
предоставления администрацией Теньгушевского
муниципального района муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на отклонение от предельных
параметров разрешенного строительства,
реконструкции объекта капитального строительства"

                     Заявление о выдаче дубликата

                       "____" ___________20___г.

_________________________________________________________________________

     (наименование уполномоченного на выдачу разрешений на  строительство

органа местного самоуправления)

     1.  Прошу  выдать  дубликат  решения  о  предоставлении   разрешения

отклонение   от   предельных   параметров   разрешенного   строительства,

реконструкции объекта капитального строительства (далее - решение).

     2. Сведения о заявителя

2.1	Сведения о физическом лице, в случае если застройщиком является физическое лицо:
2.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если Застройщик является индивидуальным предпринимателем)
2.1.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (в случае если застройщик является индивидуальным предпринимателем)
2.2	Сведения о юридическом лице (в случае если застройщиком является юридическое лицо):
2.2.1	Полное наименование
2.2.2	Основной государственный регистрационный номер
2.2.3	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица (не указывается в случае, если застройщиком является иностранное юридическое лицо)

     3. Сведения о выданном решении

N	Орган, выдавший уведомление	Номер документа	Дата документа

Приложение: 1) __________________________________________________________

            2) __________________________________________________________

     Номер   телефона   и   адрес   электронной          почты для связи:

____________________________

     4.  Результат  услуги  прошу  предоставить    мне/представителю (при

наличии доверенности) в виде: ___________________________________________

                  (отметьте только один вариант)

     электронного  документа,  подписанного  уполномоченным   должностным

лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством

направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);

     документа на бумажном носителе в органе местного самоуправления (МФЦ

при наличии соглашения).

     5. В целях регистрации и (или)  дальнейшего  информирования  о  ходе

исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

                                   (отметьте только один вариант)

      произвести  регистрацию  на  интернет-портале   www.gosuslugi.ru (в

ЕСИА);

      восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

       подтвердить  регистрацию  учетной   записи   на   интернет-портале

www.gosuslugi.ru (в ЕСИА)

     6.  В  целях  регистрации  и  дальнейшего  информирования   о   ходе

исполнения услуги (получения  результата  услуги)  указывается  следующая

информация:

     СНИЛС

     номер мобильного телефона в федеральном формате:

     e-mail _________________________ (если имеется)

     гражданство            -            Российская            Федерация/

_________________________________________________________________________

                      (наименование иностранного государства)

     В  случае,  если  документ,  удостоверяющий  личность,   -   паспорт

гражданина РФ:

серия, номер -

кем выдан - _____________________________________________________________

дата выдачи -

код подразделения -

дата рождения -

место рождения - ________________________________________________________

     В  случае,  если  документ,  удостоверяющий  личность,   -   паспорт

гражданина иностранного государства:

дата выдачи -

дата окончания срока действия -

     7. Прошу информировать меня  о  ходе  исполнения  услуги  (получения

результата  услуги)  через   единый   личный   кабинет   интернет-портала

www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА) СНИЛС

              (отметьте только один вариант)

ДА

НЕТ

     "___" _____________ 20___ год

     ЗАЯВИТЕЛЬ:

     ____________________________________ _________________ _____________

     наименование должности руководителя   (личная подпись)  (фамилия и

     для юридического лица)                                   инициалы)

     для юридического лица

     "____" ___________ 20___ г.

     М.П. (при наличии)

     Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

     "__" ____________ 20__ г.

     ______________________________  ______________ _____________________

    (Наименование должностного лица,  (подпись)      (инициалы, фамилия)

         принявшего документы)