Приложение N 3. Заявление о выдачи дубликата договора безвозмездного пользования имуществом, находящимся в муниципальной собственности ЗАТО г. Североморск

Приложение N 3
к Административному регламенту
"Предоставление в безвозмездное
пользование недвижимого и движимого
имущества, находящегося в муниципальной
собственности"

Исх. штамп                      В Комитет имущественных отношений

(для юридических лиц) **        администрации ЗАТО г. Североморск

                                от: _____________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                 (наименование Заявителя (для физических

                                  лиц и индивидуальных предпринимателей

                                  - Ф.И.О. полностью, паспортные данные,

                                      ОГРНИП, ИНН (только для ИП);

                                      для юридических лиц - полное

                                     наименование в соответствии с

                                    учредительными документами, Ф.И.О.

                                          руководителя, ОГРН, ИНН))

                                Адрес: __________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                 (адрес по месту регистрации или по месту

                                        пребывания; для юридических

                                         лиц - адрес местонахождения)

                                Телефон: ________________________________

                                  Заявление

     Прошу   выдать   дубликат   договора   безвозмездного    пользования

имуществом, находящимся в муниципальной собственности ЗАТО г. Североморск

в отношении  объекта  (указать  реквизиты  документа,  состав  имущества,

площадь и иные характеристики предмета договора), _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в связи с утратой подлинника (может быть указана иная причина)

     Способ получения результата: _______________________________________

                                           (лично, по почте)

     Приложение на _________ листах.

     "___" ___________ 20___ г. ______________________

                                     (подпись)

     Настоящим заявлением во исполнение требований Федерального закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю свое согласие  Комитету

имущественных   отношений   администрации   ЗАТО      г. Североморск, МКУ

"Муниципальное имущество" на обработку моих персональных данных,  включая

сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,   обновление,   изменение,

использование,  уничтожение.  Настоящее  согласие  дается  мною   с целью

действий, совершаемых в моих  интересах.  Настоящим  я  также   признаю и

подтверждаю предоставление моих персональных данных уполномоченным лицам,

а также третьим лицам, привлеченным к оказанию услуг  в  моих  интересах.

Перечень персональных  данных,  на  обработку  которых  я  даю  согласие:

Ф.И.О., паспортные данные, адрес регистрации*.

     "___" ___________ 20___ г. ______________________

                                     (подпись)

------------------------------

^* В случае если Заявитель - физическое лицо, индивидуальный предприниматель.

^** Запрос от юридического лица оформляется на фирменном бланке юридического лица и подписывается его руководителем либо иным должностным лицом юридического лица.

------------------------------