Приложение

Приложение
к приказу Министерства труда,
занятости и социальной защиты
Республики Коми
от 1 марта 2024 г. N 286

"Приложение 2
к Порядку и условиям оплаты
реабилитационных услуг, оказанных
лицам, допускающим незаконное
потребление наркотических средств
или психотропных веществ без
назначения врача, с
использованием сертификата

Форма

СПРАВКА
О ЖИЗНЕУСТРОЙСТВЕ ЛИЦА, ПРОШЕДШЕГО КУРС СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ И РЕСОЦИАЛИЗАЦИИ
в ______________________________________________________________
наименование организации

ФИО лица, прошедшего курс социальной реабилитации и ресоциапизации, дата рождения, контактный телефон	Период прохождения курса социальной реабилитации и ресоциализации	Сведения о родственниках и иных значимых лицах, поддерживающих связь с реабилитантом (ФИО, контактный телефон, адрес)	Планируемое место проживания с указанием адреса	Предполагаемое место работы с указанием наименования организации, адреса, должности	Информация о психологическом (эмоциональном) состоянии на момент завершения курса социальной реабилитации и ресоциализации (состояние психики, наличие агрессивности, тревожности, депрессивных расстройств и т.д.)	Иная информация (получение образовательных навыков, проявление лидерских способностей и т.д.) <*>

Руководитель реабилитационного центра

___________________	______________	___________________	________________________
(должность лица)	(дата)	(подпись)	(расшифровка подписи)

М.П.

Клиент

___________________	______________	___________________	________________________
(Ф.И.О.)	(дата)	(подпись)	(расшифровка подписи)

________________________

<*> В период прохождении курса социальной реабилитации и ресоциализации".