Приложение. Заявление о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки в виде выплаты компенсации расходов за посещение занятий по дополнительным образовательным программам

Приложение
к Порядку

                                          Директору

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                            (наименование учреждения

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                               (Ф.И.О. директора)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

         о предоставлении дополнительной меры социальной

          поддержки в виде выплаты компенсации расходов

             за посещение занятий по дополнительным

                   образовательным программам

     Я,__________________________________________________________________

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		код подразделения
кем выдан

     Прошу предоставить дополнительную меру  социальной  поддержки в виде

выплаты компенсации  расходов  за  посещение  занятий  по  дополнительной

образовательной программе _______________________________________________

                                   (наименование программы)

моему(ей) сыну(дочери) __________________________________________________

                                      (ФИО обучающегося)

     Подтверждаю      достоверность    представленной    информации.    Я

предупрежден(а)  об  ответственности  за  представление недостоверных или

неполных сведений.

     Обязуюсь  в  течение  трех  рабочих  дней со дня наступления случая,

влекущего   прекращение  предоставления  дополнительной  меры  социальной

поддержки  в  виде  выплаты  компенсации  расходов  за  посещение занятий

дополнительного  образования,  письменно  сообщить  об  этом руководителю

организации, осуществляющей образовательную деятельность.

     Выплату  компенсации прошу производить путем перечисления средств на

лицевой счет в банке. Реквизиты банковского счета: ______________________

________________________________________________________________________.

"__"____________ 20__ г. _______________ ________________________________

                            (подпись)             (ФИО заявителя)

     Даю согласие операторам персональных данных: _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование, место нахождения уполномоченного органа)

на обработку моих персональных данных/персональных  данных  обучающегося,

родителем   (законным   представителем)   которого  я   являюсь   (нужное

подчеркнуть) ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

     Действия  с  персональными  данными  включают  в  себя  их обработку

(сбор,    запись,    систематизацию,    накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,    изменение),    извлечение,    использование,    передачу,

обезличивание,    блокирование,    удаление,    уничтожение).   Обработка

персональных    данных    автоматизированная  (с  использованием  средств

вычислительной  техники)  либор  без использования средств автоматизации.

Согласие  действует  с  момента  его  подачи  до моего письменного отзыва

данного согласия.

"_____" ______________ 2023 г. ______________ ___________________________

                                  (подпись)        (ФИО заявителя)

Отметка о принятии заявления:

Дата принятия заявления и приложенных к нему документов "__"______ 20_ г.

Должность специалиста, принявшего документы, ____________________________

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Подпись _______________________