Приложение. Заявление о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки в виде выплаты компенсации расходов за посещение занятий по дополнительным образовательным программам

Приложение
к Порядку

                                          Директору

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                            (наименование учреждения

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                               (Ф.И.О. директора)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

         о предоставлении дополнительной меры социальной

          поддержки в виде выплаты компенсации расходов

             за посещение занятий по дополнительным

                   образовательным программам

     Я,__________________________________________________________________

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		код подразделения
кем выдан

     Прошу предоставить дополнительную меру  социальной  поддержки в виде

выплаты компенсации  расходов  за  посещение  занятий  по  дополнительной

образовательной программе _______________________________________________

                                   (наименование программы)

моему(ей) сыну(дочери) __________________________________________________

                                      (ФИО обучающегося)

     Подтверждаю      достоверность    представленной    информации.    Я

предупрежден(а)  об  ответственности  за  представление недостоверных или

неполных сведений.

     Обязуюсь  в  течение  трех  рабочих  дней со дня наступления случая,

влекущего   прекращение  предоставления  дополнительной  меры  социальной

поддержки  в  виде  выплаты  компенсации  расходов  за  посещение занятий

дополнительного  образования,  письменно  сообщить  об  этом руководителю

организации, осуществляющей образовательную деятельность.

     Выплату  компенсации прошу производить путем перечисления средств на

лицевой счет в банке. Реквизиты банковского счета: ______________________

________________________________________________________________________.

"__"____________ 20__ г. _______________ ________________________________

                            (подпись)             (ФИО заявителя)

     Даю согласие операторам персональных данных: _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование, место нахождения уполномоченного органа)

на обработку моих персональных данных/персональных  данных  обучающегося,

родителем   (законным   представителем)   которого  я   яв