Приложение

Приложение
к приказу министерства
социального развития
Оренбургской области
от 04.03.2024 N 143

Приложение 4
к Административному регламенту

Штамп учреждения

------------------------------

^<1>_{Штамп содержит данные: полное наименование учреждения, адрес, телефон (факс), электронный адрес комната в общежитии и т.д., жилая площадь, этажность; государственная, муниципальная, ведомственная или частная собственность, указать собственника).}

------------------------------

Акт
материально-бытового обследования условий проживания и состояния жилого помещения ветерана Великой Отечественной войны

от "__" _________ 20__ года

1. Фамилия _______________________ Имя ____________ Отчество ______________

2. Дата рождения _________________________________________________________

3. Паспорт: серия _______ N ____________, кем выдан: ________________________

______________________________________________ дата выдачи: ______________

4. Домашний адрес, телефон _______________________________________________

(фактический)

_________________________________________________________________________

(по прописке)

5. Категория заявителя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(УВОВ, ИВОВ, труженик тыла, вдова УВОВ (ИВОВ), бывший несовершеннолетний узник концлагерей, гетто и др.)

6. Основания, дающие право на льготы ______________________________________

_________________________________________________________________________

(удостоверение, N, серия, дата)

7. Группа инвалидности ___________________________________________________

8. Семейное положение ___________________________________________________

(одинокий, проживающий с родственниками - указать степень родства, проживающий с квартирантами и т.д.)

________________________________________________________________________

9. Адрес и телефон родственников __________________________________________

_________________________________________________________________________

^<*> Оказываемая помощь __________________________________________________

(материальная, натуральная, помощь по ведению хозяйства)

________________________________________________________________________

(указать кем - родственниками, соседями, учреждением социального обслуживания)

------------------------------

^<*>_{для граждан, нуждающихся в посторонней помощи (пенсионеры, инвалиды).}

------------------------------

10. Степень самообслуживания

________________________________________________________________________

(свободно передвигается по городу, только в пределах жилья)

11. Кто осуществляет уход

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

12. Условия проживания:

12.1. Вид и принадлежность жилья __________________________________________

(жилой дом (часть жилого дома), квартира

_____________________________________________________________________

в многоквартирном доме, комната в коммунальной квартире)

12.2. Наличие коммунально-бытовых удобств ________________________________

(водоснабжение, водоотведение, газоснабжение,

________________________________________________________________________

отопление - указать вид, санитарно-техническое оборудование, лифт и др.) (если отключено отопление, указать посредством чего отапливают жилое помещение, соответствие установленным нормам температурного режима в жилых помещениях)

12.3. Содержание жилых помещений _______________________________________

(требуется косметический, текущий, капитальный ремонт,

________________________________________________________________________

указать виды необходимых неотложных ремонтных работ/ работ по реконструкции жилья с их обоснованием)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

13. Причина обращения _____________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

14. Какая помощь оказывалась ранее на ремонт (реконструкцию) жилья

__________________________________________________________________________

(указать размер помощи, период выплаты, источник финансирования)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

15. Заключение ____________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(нуждается в материальной помощи - цель, не нуждается в материальной помощи - обоснование)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Виды и объемы работ, предусмотренные представленным, локальным сметным расчетом на сумму _______________ рублей соответствуют фактически необходимым работам, за исключением:

___________________________________________________-______________________

(указать виды материалов, объемов работ, фактическое проведение которых не требуется)

на сумму ________________________________ рублей.

Фамилии и должности специалистов КЦСОН и администрации муниципального образования, проводивших обследование.

___________________________________________________________________________

Настоящий акт составлен с целью оказания материальной помощи на проведение неотложных ремонтных работ в занимаемом жилом помещении.

Даю свое согласие на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных и персональных данных моих родственников, указанных в данном акте, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации. Согласие может быть отозвано по моему письменному заявлению.

С актом ознакомлен(а)

_______________________________________________________________________

___________________ _________________________________ "__" ________ 20__ г.

(подпись) (расшифровка подписи)