Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 10 января 2024 г. N 2н
Форма
представления органами, осуществляющими функции и полномочия учредителей федеральных государственных учреждений, сведений о показателях объема высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования (по профилям), установленных для федеральных государственных учреждений в государственном задании, на год, предшествующий году, на который рассчитывается субсидия, по каждому такому учреждению
Показатели объема высокотехнологичной медицинской помощи, не
включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования (по
профилям), установленные для федеральных государственных учреждений в
государственном задании, на год, предшествующий году, на который
рассчитывается субсидия, оказываемой в федеральных государственных
учреждениях, подведомственных
________________________________________________________________
(наименование федерального органа исполнительной власти)
Nп/п |
Наименование федерального государственного учреждения |
N группы высокотехнологичной медицинской помощи |
Показатели объема государственного задания, чел. |
|
|
Всего |
|
в том числе: |
|
||
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого: |
|
|
Руководитель органа исполнительной власти Российской Федерации
_________________________________________________________________________
__________________ _____________ __________________________________
(должность) (подпись) (ФИО)
(отчество указывается при наличии)
_________________________________________________________________________
____________________
Исполнитель __________________________________________
(ФИО (отчество указывается при наличии)
должность, контактный телефон)
"____"_____________ 20__г.