Приложение N 6. Заявление о необходимости исправления опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах

Приложение N 6
к Административному регламенту
управления государственной охраны
объектов культурного наследия
Самарской области по предоставлению
государственной услуги "Согласование
обязательных разделов об обеспечении
сохранности объектов культурного наследия
в проектах проведения работ или проектов
обеспечения сохранности объектов
культурного наследия либо плана проведения
спасательных археологических полевых работ,
включающих оценку воздействия проводимых
работ на объекты культурного наследия"

Форма
заявления о предоставлении государственной услуги

                                     Руководителю  управления

                                      государственной охраны

                                   объектов культурного наследия

                                        Самарской области

                                  от ____________________________

                                  _______________________________

                                  _______________________________

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                               ___________________________________ 1

Заявление
о необходимости исправления опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах

Прошу внести изменения в ___________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

в связи с: _________________________________________________________

                       (основание для внесения изменения)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Исправленную документацию прошу (нужное отметить - "V"):

		выдать лично на руки в управлении государственной охраны объектов культурного наследия Самарской области
		направить в форме электронного документа в личном кабинете на ЕПГУ
		направить по следующему почтовому адресу:
(почтовый адрес)

Телефон _____________________

"____" _________ 20_____ г. _________________/______________________

         (дата)                    (подпись, расшифровка подписи)

                                      М.П. (для юридического лица) 2

1 Для физического лица: ФИО (отчество указывается при его  наличии);

дата рождения; сведении   о   документе,   удостоверяющем  личность:

наименование документа, удостоверяющего личность; серия и номер; кем

выдан; код подразделения;   дата выдачи;   контактный телефон; адрес

электронной почты; адрес регистрации заявителя.

Для   представителя   физического   лица:   дополнительно  документ,

подтверждающий полномочия представителя.

Для ИП: полное наименование, ОГРНИП, ИНН.

Для  представителя  ИП:   дополнительно   документ,   подтверждающий

полномочия представителя.

Для юридического лица: полное наименование,  организационно-правовая

форма, ИНН, ОГРН; адрес  места  нахождения;   телефон,   электронная

почта.

Для представителя   юридического   лица:   дополнительно   документ,

подтверждающий полномочия представителя.

2 При    отсутствии   печати   у   юридического лица,   в   случаях,

предусмотренных       действующим     законодательством,      печать

не проставляется.