Приложение N 1. Заявление о предоставлении социальной помощи

ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к Порядку предоставления социальной
помощи участникам специальной
военной операции и членам их семей
на территории Доволенского района
Новосибирской области

Форма

                                    Главе администрации _________________________________

                                    _______________________ района Новосибирской области,

                                    от __________________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

                                    дата рождения _______________________________________

                                    проживающего(ей) по адресу: _________________________

                                    _____________________________________________________

                                    паспорт (иной документ, удостоверяющий личность):

                                    серия ___________________ номер _____________________

                                    кем выдан ___________________________________________

                                    дата выдачи _________________________________________

                                    контактный телефон __________________________________

                                    страховой номер индивидуального лицевого счета

                                    (СНИЛС) _____________________________________________

                                        Заявление

                           о предоставлении социальной помощи

Прошу предоставить социальную помощь в связи с тем, что _________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

     (описываются конкретные обстоятельства, нарушающие жизнеобеспечение заявителя,

                         требующие безотлагательного устранения)

Прошу социальную помощь:

+-+

+-+ перечислить в кредитную организацию _________________________________________________

                                                      (наименование банка)

_________________________________________________________________________________________

                             (N карты или N лицевого счета)

К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Об ответственности за достоверность представленных сведений

предупрежден(а).

    __________________                                          ____________________

          (дата)                                                      (подпись)