Приложение N 7. Перечётная ведомость

Приложение N 7
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача разрешения на
право вырубки зелёных
насаждений на территории
Тавдинского городского округа"

Форма

                          Перечётная ведомость                           

               N ____ от "____" ____________ 20____ года

Ф.И.О. заявителя, наименование организации, адрес регистрации ___________

_________________________________________________________________________

Цель вырубки: ___________________________________________________________

Местонахождение зелёныхнасаждений _______________________________________

Площадь земельного участка, м2 - ________________________________________

Коэффициент поправки на местоположение объекта (Км): ____________________

Коэффициент поправки на водоохранную ценность (Кв): _____________________

Коэффициент поправки на социальную значимость объекта (Кз): _____________

N п. п.	Наименование пород	Количество (штук)		Диаметр (сантиметров)	Возраст (лет)	Высота (метров)	Характеристика состояния зелёныхнасаждений	Происхождение
		деревьев	кустарников
1.	2	3	4	5	6	7	8	9
2.
3.

Итого деревьев ________ и кустарников ________.

Подписи:

Представитель Муниципального

бюджетного учреждения

Тавдинского городского округа

"Единое агентство заказчика"         __________  __________  ____________

                                    (должность)  (подпись)     (Ф.И.О.)

Представитель отдела городского

хозяйства и энергосбережения

администрации Тавдинского

городского округа                    __________  __________  ____________

                                    (должность)  (подпись)     (Ф.И.О.)

Заявитель (представитель заявителя): __________  __________  ____________

                                    (должность)  (подпись)     (Ф.И.О.)