Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на право вырубки зелёных насаждений на территории Тавдинского городского округа

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача разрешения на
право вырубки зелёных
насаждений на территории
Тавдинского городского округа"

Форма

                             Директору Муниципального бюджетного

                             учреждения Тавдинского городского округа

                             "Единое агентство заказчика"

                             ____________________________________________

                             от__________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                             Адрес регистрации:

                             ____________________________________________

                             Телефон:____________________________________

                                Заявление

Прошу   выдать   разрешение   на   вырубку,  пересадку,  обрезку  (нужное

подчеркнуть) зелёных  насаждений  на  территории  Тавдинского  городского

округа,     расположенных    на    земельном    участке,    по    адресу:

_________________________________________________________________________

принадлежащим на праве: _________________________________________________

Причина вырубки, пересадки, реконструкции зелёных насаждений

_________________________________________________________________________

Порода дерева, количество зелёных насаждений ____________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

Даю своё согласие на  обработку  персональных  данных  в  соответствии  с

Федеральным закономот 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Заявитель     __________________     __________________________

                  (подпись)             (расшифровка подписи)