Приложение N 1. Заявление о назначении единовременного пособия при рождении у одной матери одновременно трех и более детей

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение и выплата
единовременного пособия при
рождении у одной матери
одновременно трех и более детей"
от 28 февраля 2024 г. N 46-П

Образец

                   Государственное казенное учреждение

   "Республиканский центр труда, занятости и социальной защиты населения"

_________________________________________________________________________

                                 Заявление

      о назначении единовременного пособия при рождении у одной матери

                    одновременно трех и более детей

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

Дата рождения ____________________, контактный телефон __________________

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

серия ________________ номер _____________ дата выдачи __________________

кем выдан _______________________________________________________________

Сведения о месте жительства

_________________________________________________________________________

      (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного

         населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

Прошу назначить мне    единовременное пособие      при рождении ребенка в

соответствии    с    Законом КБР от 17 августа 1996 г. N 21-РЗ "Об охране

семьи, материнства, отцовства и детства" на ребенка:

1. ______________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

2. ______________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

3. ______________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

Назначенное единовременное пособие прошу перечислить в

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование кредитной организации, номер счета получателя;

             отделение организации федеральной почтовой связи)

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: _________________________________

Расчетный счет: _______________________________

Наименование банка: ___________________________

БИК ___________________________________________

ИНН ___________________________________________

КПП ___________________________________________

Номер банковской карты ________________________

_________________________________________________________________________

"______" _______________ г. _________________ ___________________________

         (дата)                  (подпись)        (фамилия, инициалы)

В соответствии с     Федеральным законом      от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор,  систематизацию,

накопление,       хранение, уточнение,     использование, распространение

(в том числе передачу),     обезличивание,     блокирование, уничтожение)

сведений, указанных в настоящем заявлении   и прилагаемых документах. Мне

разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

"____" _____________ г. ________________ ________________________________

           (дата)            (подпись)          (фамилия, инициалы)

При подаче       заявления законным    представителем  (доверенным лицом)

дополнительно указываются:

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица)

Документ, удостоверяющий       личность      законного      представителя

(доверенного лица):

серия ___________ номер ______________ дата выдачи ______________________

кем выдан _______________________________________________________________

почтовый адрес места жительства (места пребывания) законного

представителя (доверенного лица): _______________________________________

адрес фактического проживания законного представителя (доверенного лица):

_________________________________________________________________________

Контактный телефон: _____________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного

лица) ___________________________________________________________________

серия ______________ номер _____________ дата выдачи ____________________

кем выдан _______________________________________________________________

Перечень принятых документов:

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1	Паспорт либо иной документ
2
3

Подпись заявителя: _____________________ Дата ________________ 20 ____ г.

Принято ______________ 20 ____ г. Регистрационный номер _________________

Подпись должностного лица органа социальной защиты населения

_________________________________________________________________________

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись должностного лица органа социальной защиты населения