Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение и выплата
ежемесячного пособия по уходу
за ребенком-инвалидом
от 28 февраля 2024 г. N 46-П
Образец
Государственное казенное учреждение
"Республиканский центр труда, занятости и социальной защиты населения"
_________________________________________________________________________
Заявление
о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком-инвалидом
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Дата рождения ____________________, контактный телефон __________________
Документ, удостоверяющий личность _______________________________________
серия ________________ номер _____________ дата выдачи __________________
кем выдан _______________________________________________________________
Сведения о месте жительства
_________________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного
населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
Прошу назначить мне ежемесячного пособия по уходу за ребенком-инвалидом
в соответствии с Законом КБР от 17 августа 1996 г. N 21-РЗ "Об охране
семьи, материнства, отцовства и детства" на ребенка:
1. ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)
2. ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)
3. ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)
Назначенное единовременное пособие прошу перечислить в
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование кредитной организации, номер счета получателя;
отделение организации федеральной почтовой связи)
Банковские реквизиты для выплаты:
Лицевой счет: _________________________________
Расчетный счет: _______________________________
Наименование банка: ___________________________
БИК ___________________________________________
ИНН ___________________________________________
КПП ___________________________________________
Номер банковской карты ________________________
_________________________________________________________________________
"______" _______________ г. _________________ ___________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ
"О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение, использование, распространение
(в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение)
сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне
разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.
"____" _____________ г. ________________ ________________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)
При подаче заявления законным представителем (доверенным лицом)
дополнительно указываются:
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица)
"____" _____________ г. ________________ ________________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)
При подаче заявления законным представителем (доверенным лицом)
дополнительно указываются:
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица)
Документ, удостоверяющий личность законного представителя
(доверенного лица):
серия ___________ номер ______________ дата выдачи ______________________
кем выдан _______________________________________________________________
почтовый адрес места жительства (места пребывания) законного
представителя (доверенного лица): _______________________________________
адрес фактического проживания законного представителя (доверенного лица):
_________________________________________________________________________
Контактный телефон: _____________________________________________________
Документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного
лица) ___________________________________________________________________
серия ______________ номер _____________ дата выдачи ____________________
кем выдан _______________________________________________________________
Перечень принятых документов:
N |
Наименование документов |
Количество листов |
1 |
Паспорт либо иной документ |
|
2 |
|
|
3 |
|
|
Подпись заявителя: _____________________ Дата ________________ 20 ____ г.
Принято ______________ 20 ____ г. Регистрационный номер _________________
Подпись должностного лица органа социальной защиты населения
_________________________________________________________________________
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. _______________________________________________
Регистрационный номер заявления |
Принял |
|
Дата приема заявления |
Подпись должностного лица органа социальной защиты населения |
|
|
|
|
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.