Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области от 23 марта 2017 г. N 100 "Об утверждении графика личного приема граждан в Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Московской области" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 2. Карточка личного приема граждан
Приложение 2. Карточка личного приема граждан
Приложение 2
к приказу ТФОМС МО
от 23.03.2017 N 100
КАРТОЧКА ЛИЧНОГО ПРИЕМА ГРАЖДАН
N ____________ Дата приема: "__" _________ 20__ г.
Ф.И.О. заявителя: _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан): ____
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Адрес: __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Содержание обращения: ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Подпись заявителя: ______________________________________________________
Ф.И.О. ведущего прием, подпись: _________________________________________
Результат рассмотрения обращения (нужное подчеркнуть):
принято письменное обращение: __________________________________________;
дано разъяснение по устному обращению с согласия заявителя: _____________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Комментарии: ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________